VERSION FRANCAISE.
LA DEPRESSION ET SON TRAITEMENT : aspects méconnus
RESUME EN 6 PAGES de mon livre.
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E multibus unum.
La dépression est la seule maladie que ni patients ni famille ni médecins ne veulent ni voir ni traiter.
Mon expérience m'a montré que les aspects méconnus de cette maladie étaient très fréquents, ce qui est d'autant plus important qu'un traitement efficace permet ainsi de faire disparaître le trouble justifiant la consultation, mais aussi tous les autres troubles dépendant de la même cause.
Cette maladie a été décrite par des psychiatres, ce qui explique qu'on méconnaisse habituellement ses manifestations au niveau du corps. De plus, cette méconnaissance empêche d'utiliser les signes corporels pour rattacher à la dépression diverses manifestations psychiques.
En fait, il s'agit d'un trouble de la chimie du système nerveux qui entraîne fréquemment des effets psychiques divers, mais aussi et sans parallélisme net, des effets sur le fonctionnement du corps. Ceux ci sont la conséquence directe de l'anomalie neurologique et non des troubles psychiques eux-mêmes.
Les psychiatres ont décrit des critères diagnostiques variables dans le temps, fondés essentiellement sur des signes psychiques centrés sur l'humeur.
Leurs méthodes diagnostiques sont prévues, bien sur, pour être spécifiques, mais personne ne s'est préoccupé de leur sensibilité et la limite avec la "non-dépression" n'a jamais été précisée ni même étudiée.
Cette maladie très fréquente, touche environ 30% de la population mondiale, à peu près deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Elle n’est pas plus fréquente dans les pays développés, simplement de manifestations un peu différentes selon la culture. Elle n'est pas en continuité avec la normale, pas plus qu'une tuberculose minime n'est une extrémité de la normale.
L’effet du traitement est un autre critère diagnostique dans la mesure où les divers antidépresseurs sont de nature pharmacologique diverse et ne sont réunis que par leur effet antidépresseur. Encore faut-il disposer d’une technique thérapeutique performante pour diminuer les faux-négatifs : signes ne disparaissant pas du seul fait de l’inefficacité du traitement. Les techniques habituelles aboutissent à la disparition de tous les signes dans un pourcentage de cas trop modeste pour que le test thérapeutique ait une sensibilité acceptable. En effet, les caractères non reproductible, non linéaire et strictement individuel du traitement se prêtent mal à un essai de méthodologie habituelle.
La reconnaissance de la responsabilité de la dépression dans les symptômes est cachée par la méconnaissance de nombreux signes, en particulier au niveau du corps, ce qui fait méconnaître la dépression associée et attribuer à un effet non-antidépresseur des antidépresseurs leur effet, en particulier dans le cas des douleurs.
Les causes de la dépression sont diverses et peuvent se comparer à celles du diabète qui est aussi un syndrome, association de manifestations ayant ses conséquences propres mais dépendant de causes diverses, comme c’est aussi le cas de la pleurésie. Il s’agit, le plus souvent d’une origine familiale à transmission complexe.
On demande au patient s’il a dans sa famille « des gens qui dorment mal, sont toujours fatigués, râlent tout le temps et ont mal partout », et il répond en riant : « ma mère, mon père, ma sœur etc.».
Les autres causes sont très variées et vont du cancer du pancréas à l’accouchement, en passant par les troubles thyroïdiens, l’hépatite chronique C et la maladie de Crohn. Une aggravation par une intervention (ou l’anesthésie ?) est possible et est une cause assez fréquente de suites opératoires difficiles, inhabituellement douloureuses, voire de « morts guéris », concernant le plus souvent des vieillards.
Les formes peu gênantes ne nécessitent pas de traitement spécifique dans l’immédiat et la réassurance suffit.
Dès qu'un traitement des symptômes est nécessaire, il faut se demander s'il ne vaut pas mieux traiter plutôt le "chef d'orchestre" que les "musiciens".
C'est presque toujours le cas quand deux médicaments ou plus sont utilisés pour deux manifestations différentes ou lorsqu'une manifestation est rebelle au traitement symptomatique (le traitement des signes et non de leur cause, comme un tranquillisant ou un somnifère).
La dépression entraîne aussi des manifestations psychiques qui ne sont pas ou plus, actuellement, rapportées à leur vraie cause.
L'association aux signes corporels permet de redresser le diagnostic et d'engager un traitement efficace.
Ce sont, entre autres, anxiété, angoisse, hystérie, obsessions, phobies et compulsions diverses, sans compter les dimensions délirantes de la dépression, souvent prises, à tort, pour une psychose autonome.
De plus, la dépression joue un rôle fondamental mais méconnu dans la philosophie, la méchanceté et le Mal en général. Elle est beaucoup mieux décrite dans l'art que dans la médecine.
Parmi ces formes méconnues, citons l’alcoolisation pulsionnelle, particulièrement caractéristique quand elle touche une femme, n’est pas quotidienne, survient surtout le soir vers 18 h, portant sur des alcools forts ou non alimentaires, rebelle au traitement habituel. Elle est sur-représentée dans les consultations car il s’agit de patients souvent conscients du caractère anormal de leur état (sans toujours l'admettre), qui en souffrent et ne trouvent pas de réponse durable et globale à leur problème.
Le traitement antidépresseur permet de faire disparaître la consommation d’alcool en en traitant le mécanisme : les pulsions, si bien qu’il n’y a même pas d’effort à faire pour ne pas reboire, en dehors de la poursuite du traitement.
Tout le problème est celui d’obtenir une abstinence, le temps que l’antidépresseur agisse. En effet, la prise quotidienne d’alcool, même à faible dose peut bloquer l’effet de l’antidépresseur et maintient le patient dans le cercle vicieux. Cependant, dans les dépendances pulsionnelles, l’arrêt peut très souvent être obtenu pendant un certain temps, si le patient est motivé, beaucoup plus facilement que dans les dépendances par accoutumance. Il ne faut pas oublier que l’arrêt de l’alcool n’est qu’un moyen et que le vrai but est que le patient et son environnement aillent bien, si possible sans effort durable. La méthodologie détaillée dans mon livre me permet d’atteindre au moins 80% de bons résultats durables, 70% facilement, 10% où l’on « rame » un peu, 10% où l’on rame beaucoup et 10% vraiment problématiques, mais qui finissent le plus souvent par se résoudre, à condition que le patient soit persévérant.
Aucun signe n’est constant, le mauvais moral pas plus que les autres.
Une aggravation par la solitude, le mauvais temps et l’obscurité est fréquente. Les manifestations sont typiquement variables, mobiles, bilatérales et asymétriques.
Les manifestations de la dépression ont pour caractéristique fréquente et évocatrice de fluctuer dans le temps. Une erreur récente et fréquente, venue des USA, confond ces fluctuations avec une maladie bipolaire, en fait bien différente. Sur un même système, ces manifestations peuvent s'exprimer de manière opposée, en plus ou en moins (par exemple prise ou perte de poids, alternance constipation-diarrhée…) ou intermittente.
Les manifestations corporelles fréquentes comportent tout d’abord les troubles du sommeil ; de manière caricaturale, le patient s’endort devant la télé malgré lui. Il va au lit et ne comprend pas pourquoi il n’arrive pas à se rendormir. Le sommeil le quitte à 3 h, anomalie la plus caractéristique, et il se rendort au bout d’un temps variable. Il a ensuite du mal à se réveiller et à commencer sa journée. L’envie de dormir le reprend souvent vers 11 h et après le repas de midi et ainsi de suite.
Le sommeil peut être décalé, le plus souvent vers un coucher et un lever tardifs.
La fatigue, également très fréquente, est caractéristique quand elle prédomine le matin ou quand elle est soulagée par l'activité.
La somnolence, surtout après les repas, devant la télé ou un livre ou encore en conduisant la voiture.
La baisse de l'envie d'agir est fréquente, avec désintérêt pour la famille, le travail et les activités, même antérieurement agréables, et tendance à rester chez soi au lit ou dans un fauteuil.
Les anomalies sensorielles portent souvent sur le goût : perception anormale sans objet, type amertume ou diminution ou encore déformation du goût habituel. Il peut aussi s’agir des autres sens tels que vue brouillée, instabilité ou bruits dans les oreilles habituellement perçus au milieu, sans perte d’audition, continus ou par flashs.
Les anomalies sensitives sont complexes.
La diminution de la filtration normale de la douleur peut entraîner des douleurs anormales spontanées de sites très variables ou provoquées ou encore majorer la douleur liée à une lésion.
Il peut se produire une distorsion de la sensation modifiant le type de la douleur. Une notion de brûlure (sauf reflux œsophagien ou infection urinaire) ou de « coloration » inhabituelle, "comme si", est évocatrice. Il en va de même d’un chatouillement, anormal chez l’adulte, d’une sensation de chaleur ou, encore plus spécifique, de froid en profondeur.
La localisation de la douleur est variable en profondeur, l'association de la sensibilité de plusieurs plans est très évocatrice : épiderme (rarement), tissu sous cutané, insertions tendineuses, muscle, os, cartilage et viscères profonds.
Les localisations en surface électives sont : le sommet de la tête, le corps et l'appendice xyphoïde du sternum, l'extrémité des dernières côtes, les muscles latéraux de l'abdomen au pincement des flancs, le bord externe des muscles grand droits de l’abdomen, le tendon et les épines pubiennes, la face interne des cuisses.
La localisation anale est découverte par le toucher rectal au niveau de l'anus, du coccyx, des muscles et/ou de la prostate.
Le foie peut être sensible à la pression, globalement ou partiellement, sensibilité souvent associée à une sensibilité anormale régionale en bande, dans le cadre d’un syndrome métamérique.
Au niveau des membres, la douleur peut s'allonger en bande, ressemblant souvent à une atteinte nerveuse ou radiculaire de trajet inhabituel. La découverte d’une douleur provoquée superficielle sur le trajet rend le diagnostic très probable. Une sensibilité bilatérale, habituellement asymétrique, est fréquente, éliminant une cause lésionnelle. Il en va de même d’une douleur apparemment tendineuse.
Parfois, la douleur provoquée ou même spontanée peut toucher la moitié du corps, la tête et la moitié du corps du même côté, contrairement aux douleurs lésionnelles.
Elle peut aussi être généralisée mais épargne souvent le cou et la tête.
En cas de doute sur une douleur liée à une lésion, le découverte de la sensibilité associée d’une peau normale recouvrant la zone sensible montera que la douleur est liée à une anomalie neurologique et non à une lésion des structures profondes.
Les douleurs provoquée et spontanée peuvent ou non être associées.
Bien que la migraine semble être une maladie différente, la dépression peut abaisser le seuil migraineux et son traitement améliorer, voire faire disparaître, les migraines.
L’augmentation de la sensibilité colique peut compliquer la progression du coloscope, en l'absence d'anesthésie. Elle est reliée statistiquement à la sensibilité des parois abdominale et de l’anus (voir les travaux).
Il est fréquent mais pas constant que la stimulation colique réveille la douleur spontanée.
La réactivité neurovégétative est souvent modifiée, avec malaises, le plus souvent vagaux (emballement du parasympathique), éblouissements au redressement rapide, nausées et intolérance à l'air lors de l’examen de l’estomac.
Les troubles digestifs sont habituellement multiples.
La salivation est plus souvent diminuée qu’augmentée. Il en va de même pour les yeux et le nez.
Le réflexe nauséeux est souvent augmenté, en se brossant les dents, en avalant un comprimé, chez le dentiste, pendant une gastroscopie. Les nausées ou vomissements sont particulièrement évocateurs quand ils sont matinaux, en l'absence de grossesse et d'alcoolisme ou en automobile chez l'adulte.
Au niveau œsophagien, on peut noter une majoration de la sensibilité, en particulier à l'acide, à l’alcool ou au chaud ou une augmentation du reflux objectif, parfois favorisé par une prise de poids.
Au niveau digestif haut, les signes les plus caractéristiques sont la mauvaise digestion, type pesanteur, souvent avec ballonnements ou rots, ainsi que la satiété précoce (le patient a faim mais sa faim passe dès le début du repas).
Ces troubles contribuent à la mauvaise tolérance de la purge pour coloscopie aggravée par une difficulté à boire.
Il peut s’agir aussi de douleurs qui sont évocatrices quand elles sont très précoces après le repas ou non influencées par celui-ci, variables d’un jour à l’autre, absentes certains jours. Elles sont souvent associées à une sensibilité de la paroi. On note souvent des gargouillis à la digestion.
Au niveau colique, il peut s'agir de douleurs, habituellement diurnes, de glaires plus ou moins sèches, de diarrhée typiquement motrice, matinale, variable, urgente, de moins en moins volumineuse et de plus en plus liquide avec aliments non digérés. Cette diarrhée peut être intermittente (je n'arrête pas de faire des gastros...)
A minima, on peut noter une seule selle, très évocatrice si le début de la selle est dur et la fin molle.
La constipation, parfois sévère, est typiquement propulsive, avec envie rare.
Même quand il y a des envies, le rectum est vide au toucher avec fréquent réveil de la douleur caractéristique. A minima, il peut s’agir de la difficulté à expulser une selle normale. En fait, ce n’est pas une dyschésie vraie puisque le rectum est vide entre les selles. L’envie correspond à une sensation anormale et non à un vrai besoin.
L'alternance constipation-diarrhée ou le caractère irrégulier du transit est évocateur.
Au niveau anal, on note, outre des douleurs fonctionnelles plus ou moins typiques, de la proctalgie fugace (douleurs rectales violentes et brèves) à la coccygodynie (douleur du coccyx ou de sa région sans cause locale) en passant par le syndrome fissuraire sans sang ni fissure. La dépression est plus fréquente en cas de fissure vraie que d’hémorroïdes ou d’abcès (données non publiées).
Au niveau bilio-pancréatique, la dépression peut entraîner une dyskinésie oddienne (douleur biliaire ou pancréatique sans lésion), avec ou sans anomalie biologique lors des crises, habituellement après opération de la vésicule.
Il me semble que la dépression peut favoriser la stéatose hépatique (le foie gras), toutes choses égales d’ailleurs. Le foie peut être anormalement sensible spontanément ou à la pression.
Sur le plan urinaire, il s'agit souvent d'envies d'uriner trop fréquentes, plus souvent la nuit, avec un jet normal ou, s'il est faible la nuit, normal le jour, ou encore variable, ce qui exclut logiquement un rétrécissement permanent type prostate.
La vessie instable avec envies impérieuses est évocatrice. Des douleurs en urinant sont possibles, en dehors de toute infection.
Le cœur peut être trop rapide ou irrégulier avec palpitations. La pression artérielle est habituellement diminuée, sans rapport direct avec la fatigue.
Une gêne respiratoire est évocatrice si elle est irrégulière, au repos, avec blocage en inspiration, sans bruit, soulagée par la fenêtre ouverte, avec ou sans angoisse. Une toux sans cause décelée est possible.
Sur le plan neurologique, on remarque d'emblée un visage peu mobile, surtout du haut. Le regard peut être dirigé vers le bas ou les yeux souvent fermés, des tics affectant souvent le visage, des contractions des paupières. Le contact est évocateur, patient obsessionnel avec une liste, passif avec le conjoint qui parle à sa place, agressif, contredisant, se répétant triplant certains mots (je gonfle ! x 3 ou 4)…
Un tremblement fin, rapide, variable, est d'autant plus évocateur que la main est humide, pas spécialement chaude, permettant d'évoquer le diagnostic dès le premier contact. Le réflexe achiléen peut être un peu rapide. En cas de doute, un dosage de la TSH éliminera un problème thyroïdien.
Les sueurs peuvent être localisées à la tête, aux mains, aux aisselles ou aux pieds ou encore généralisées, permanentes ou non, à l’effort, lors des repas ou des émotions.
Des bouffées de chaleur et/ou de froid sont fréquentes. Une impression d’avoir toujours trop chaud ou trop froid est possible.
La baisse de la mémoire touche préférentiellement l'accès aux éléments bien connus type "trou de mémoire" ou la mémoire immédiate (qu'est ce que j'allais chercher ? Où ai-je mis…). Il n’y a pas de trouble du calcul mental ni de la lecture à l’envers.
Des maladresses, des pertes d'attention (attention à la conduite !), des distractions sont possibles. Ce n’est pas l’antidépresseur efficace qui cause le risque automobile mais la dépression. La prise d’antidépresseurs n’est qu’un marqueur de la dépression associée, mal traitée, et non la vraie cause. Une association statistique est loin d'être toujours une association causale. La toux et l’amaigrissement du tuberculeux ne sont pas la cause l’un de l’autre, même s'ils sont associés : ils sont tous deux la conséquence d’une cause commune, en l’occurrence la tuberculose.
Le relationnel est souvent difficile, par des mécanismes variés, tant avec la famille (grande cause de divorce) qu'avec les autres.
L'efficacité globale est souvent diminuée et variable avec souvent retentissement professionnel pouvant entraîner un licenciement ou une faillite.
Les horloges biologiques sont souvent déréglées, que ce soit pour le sommeil ou les sécrétions hormonales.
La manifestation la plus évidente est l'augmentation relative du débit urinaire nocturne, conséquence de la disparition du pic nocturne de sécrétion de l’Hormone Anti Diurétique.
L'absence de freinage lors des tests hormonologiques est habituelle en ce qui concerne les axes surrénalien et thyroïdien et les troubles de la régulation habituels dans les autres systèmes endocriniens.
Les fluctuations des sécrétions hormonales expliquent probablement le rôle de la dépression dans l’instabilité des diabètes, hypothyroïdies et des hypertensions traitées.
La sexualité est souvent diminuée avec douleurs lors des rapports, frigidité, impuissance ou éjaculation précoce, absente ou douloureuse. Elle peut être excessive. Une irrégularité, voire un arrêt des règles, une stérilité, des avortements précoces sont possibles.
Le poids peut augmenter ou diminuer. Le contraste avec les calories ingérées est très évocateur, témoignant d’une anomalie de «réglage du brûleur».
La graisse se concentre souvent au niveau abdominal, cause fréquente, importante et difficile à traiter de syndrome de résistance à l’insuline (cause majeure de vieillissement vasculaire accéléré, de cancer et de foie gras puis de cirrhose non alcoolique, à évoquer d’autant plus que l’amaigrissement est difficile et que l’appétit est faible). De plus, le surpoids est statistiquement le dernier signe à disparaître sous traitement. Le malade ne ment pas forcément quand il affirme manger peu.
L'appétit peut être diminué, globalement ou sélectivement, surtout pour les viandes rouges.
Il peut aussi être augmenté, surtout sous forme de grignotage, fringales, boulimie ou alimentation nocturne, pouvant favoriser le rendormissement, ou simple difficulté à se restreindre.
Une augmentation de la température basale jusqu'à 38°C est compatible.
Un psoriasis ou un eczéma, surtout entre les doigts, sont évocateurs.
Des démangeaisons peuvent être généralisées ou localisées, en particulier sur la face antérieure de l'avant bras, l'anus ou la vulve, sans lésion causale.
Chez le vieillard, en particulier après une maladie ou une intervention, on peut observer un glissement avec disparition de l’envie de manger, d’agir et de vivre. L’erreur serait de considérer cette attitude comme logique. La recherche des autres signes dépressifs permet le diagnostic et le traitement fait disparaître tous les signes.
L’autre manifestation est la dépression pseudo démentielle qui est, malheureusement, souvent confondue avec une maladie d’Alzheimer. Une dépression lui est d’ailleurs souvent associée et son traitement bénéfique. On peut exclure pratiquement l’Alzheimer en demandant au patient de compter à l’envers, comme 103-4=99, de lire à l’envers un texte imprimé et de tracer sur le papier un cadran avec une heure donnée. En cas de méconnaissance de la dépression, le repli, l’opposition, l’agressivité (sottement traitée à coups de neuroleptiques) puis l’altération de l’état général et enfin la mort précoce, inhabituels dans l’Altzheimer, viendraient confirmer le diagnostic.
Chez l’enfant, la dépression peut survenir à tout âge. Elle est d’origine habituellement familiale ; elle doit être distinguée d’une réaction, habituellement à une dépression maternelle. Elle peut se manifester par une agitation avec défaut d’attention, une paresse, une agressivité, des troubles relationnels, voire délictueux, des tics, en plus des signes de l’adulte. Il est habituel mais non constant que le rendement scolaire fléchisse. L’évolution est assez souvent régressive, parfois récidivante. Il ne faut pas hésiter à traiter en commençant plutôt par une psychothérapie dans les formes à manifestations principalement psychologiques.
La dépression joue un rôle aggravant largement prouvé mais tout aussi largement méconnu dans de nombreuses maladies organiques, cardiaques, comme l’insuffisance cardiaque et la coronarite, neurologique comme les accidents cérébraux vasculaires ou états post-traumatiques.
Le cancer peut se compliquer d'une dépression, voire même être révélé par elle. Son caractère récent et l’absence d’antécédents doit faire évoquer l’origine secondaire. Curieusement, la fréquence varie selon le type de cancer. Quasi constante dans le cancer pancréatique, elle est exceptionnelle dans la leucémie. Le traitement antidépresseur joue un rôle essentiel dans le confort, l’état général, l’acceptation des traitements et, probablement, le pronostic. Il est souvent le meilleur service à rendre au patient. La douleur dépressive est souvent résistante à la morphine. C’est l’absence de recours au traitement antidépresseur qui explique bien des douleurs de fin de vie. Il ne semble pas que la dépression favorise le cancer, malgré son effet complexe sur le système immunitaire.
Le traitement peut faire appel à des méthodes diverses mais la plus habituellement indiquée consiste en un traitement par médicament antidépresseur. L'exercice physique et la méditation de pleine conscience jouent un rôle favorable, probablement par l'augmentation de la neurogénèse de l'hippocampe.
Il n’y a pas moyen de déterminer à l’avance lequel sera efficace et à quelle dose.
On choisit donc la molécule selon des critères secondaires.
La dose initiale sera a priori supraliminaire et infra-optimale, c’est à dire supérieure au seuil d’efficacité pour ne pas méconnaître une molécule efficace mais pas trop forte pour ne pas « taper » au dessus du maximum.
Il sera prudent de ne l’atteindre que progressivement avec certains médicaments, en particulier sédatifs et chez les malades très « réactifs » ou opposants.
Une mauvaise tolérance pharmacologique laisse prévoir l’inefficacité future et justifie donc un changement immédiat de la molécule. Toutefois, il faut se méfier d’un effet placebo négatif car les déprimés ont souvent des intolérances médicamenteuses de nature non pharmacologique.
L’effet éventuel se développera après un délai variable selon le patient et la molécule, allant de 2 à 30 jours, habituellement 10 jours
Il porte successivement sur les divers symptômes, sans relation directe entre eux.
Par exemple, un patient qui dort mal la nuit, somnole l’après midi, est fatigué le matin avec «coup de pompe» à 11 h verra ses différents symptômes disparaître successivement et dans un ordre imprévisible.
Statistiquement, le premier signe à disparaître sera, heureusement, la pulsion vers l’alcool (si elle existe) et le dernier l’obésité.
Si rien ne se passe au terme du délai choisi, on change de molécule, en sachant qu’il n’y a pas de résistance croisée entre des produits chimiquement voisins.
Si l’effet se développe, on attend que la tendance hebdomadaire cesse de s’améliorer, en augmentant immédiatement la dose, par paliers progressifs, jusqu’à ce que l’effet diminue ou qu’un effet indésirable attendu apparaisse (pour les tricycliques, la bouche sèche permanente et/ou la constipation propulsive).
Quand le résultat est parfait : pleine dose 6 mois au moins, avant de baisser par paliers de 2 mois minimum, en remontant en cas de rechute. Il peut arriver que pendant ces 6 mois le besoin en antidépresseur diminue, ce qui fait passer la dose initiale en supra optimal (trop élevée) et nécessite d’envisager une baisse pour s’adapter à la nouvelle dose optimale.
Dans certains cas, un échappement survient : suspension du traitement par un anesthésiste dangereusement prudent, un médecin fanatique ou non déontologique, conseils d’autant plus dangereux que bien intentionnés mais aussi choc psychique non atténué par un anxiolytique ou même sans cause. Dans ce dernier cas, après un ou deux échappements, il est prudent d’ajouter un stabilisant de l’humeur, type Dépamide, Tégrétol ou lithium, dans mon expérience.
On aboutit ainsi souvent à un arrêt du traitement, surtout dans les formes non familiales. Une rechute plus ou moins tardive n’est pas rare.
Parfois, un traitement d’entretien est nécessaire, ce qui n’est pas plus gênant, sur le plan rationnel, qu’un traitement pour l’hypertension dont les méthodes sont d’ailleurs voisines.
Si le résultat est médiocre à la dose optimale, retour à la case départ, sauf dans l’alcoolisme sevré, de peur d’une reprise du cercle vicieux ou en cas de tendance suicidaire initiale (toujours poser la question est le meilleur moyen de limiter le risque de passage à l’acte).
Si le résultat est bon mais pas parfait (>50%) à la dose optimale, adjonction d’un autre antidépresseur, le plus souvent de classe différente, comme dans le traitement de l’hypertension artérielle, jusqu’à résultat parfait. En effet, l’arrêt de la première médication risquerait d’entraîner une absence d’efficacité en reprise, d’autant plus regrettable que cette reprise était justement motivée par l’impossibilité de trouver un autre produit plus performant.
Il faut insister sur l’erreur de plus en plus fréquente qui consiste à prendre les fluctuations pour une maladie bipolaire à fréquence rapide ou le retour à un état normal pour une composante maniaque.
En effet, la dépression est souvent très ancienne, pré-pubertaire et le patient n’a alors jamais connu la vraie santé. Le moteur était déréglé avant d’avoir été rôdé !
Il est pourtant facile de constater que le patient ne dort pas moins bien et termine ce qu’il entreprend.
Il est consternant de voir «tirer le tapis sous les pieds» de patients qui vont enfin mieux.
N’oublions jamais que le but vers lequel il faut tendre est la guérison de la maladie ou, à défaut, l’équilibration aussi parfaite que possible de ses conséquences et non une simple amélioration. De plus, celle-ci est habituellement moins stable. Cependant, une amélioration même partielle et/ou dissociée est déjà un résultat intéressant.
L'irrationalité comme les troubles relationnels et les a priori, habituels chez les déprimés, compliquent la gestion du traitement.
Bernard MAROY
Mis à jour le 31/10/18
Pour des détails et une bibliographie voir
La Dépression et son Traitement : aspects méconnus. L’Harmattan Paris 2011
Aphorismes pour optimiser le résultat du traitement :
Traverser la vie à travers la dépression, c’est contempler un paysage avec une cataracte.
Se demander tous les matins d’où l’on vient, où l’on est, puis où on veut aller. L’enjeu mérite-t-il des efforts ? Si oui, que dois-je faire pour me rapprocher de mon but ? Si je ne les fais pas : pourquoi ?
Le soir, faire un petit bilan : comment s’est passée ma journée ? Qu’ai-je fait qui me rapproche de mon but (ou m’éloigne de lui…).
Le médecin est comme le capitaine, toujours joignable en plus d’un rapport régulier. Il ne faut pas oublier que le patient doit être comme un sergent, actif, discipliné pour appliquer la consigne et instruit dans ce qu’il doit faire dans l’immédiat, ainsi que de la nécessité de consulter son chef en cas de problème. Il est également nécessaire que le sergent vienne régulièrement au rapport. C’est le capitaine qui l’instruit à chaque passage. Cependant le débit et la quantité totale d’information sont limités et il faut que le patient complète son instruction en apprenant les « polys » et appelle son « capitaine » en cas de problème.
La médecine : c’est comme l’électroménager : si le courant ne passe pas, ça ne marche pas !
Il est rassurant de monter dans un avion quand on a confiance dans le pilote, qu’on sait qu’il a un plan de vol pour vous amener au bon aéroport et qu’il ne s’endormira pas en route. Il y aura sans doute, des turbulences et il faudra attacher sa ceinture !
Il est essentiel de changer rapidement un médicament qui ne marchera pas mais il ne faut pas couper les gaz au décollage de l'avion.
Ne jamais se contenter d’un résultat partiel mais progresser jusqu’à un résultat parfait, tant pour le présent que pour l’avenir.
Ne jamais relâcher ses efforts en vue du but.
Contrairement à d’autres qui essayent de convaincre des gens qui vont mal qu’ils vont bien, j’essaie de convaincre des gens qui croient aller bien qu’ils peuvent et doivent aller encore mieux.
Se fixer un but et se donner, durablement, les moyens pour l’atteindre et le conserver.
Allumer l’étage suivant de la fusée dès que le précédent a fini de brûler et avant que l’ensemble ne retombe.
Ce n’est pas parce qu’on a un bon tournevis que les clés à molette ne servent à rien.
Mis à jour le 31/10/18
ENGLISH VERSION.
DEPRESSION AND ITS TREATMENT: A new vision of under-recognized aspects
ABSTRACT IN 6 PAGES of my book published in French.
Starting out as a specialist in alcoholism and after 30 years of analysing depression, the present text details the conclusions which I have made in the subject. As a matter of fact, in the 1970’s I was never satisfied by the passive attitude of my masters in hepatology, when faced with the multiple recurrences of our alcoholic patients. They used to state that recurrences were due to the stupidity of the patients. I preferred to search how to treat the possible causes of their problem, to lower the frequency and severity of its consequences.
As an internist, it became quickly obvious to me, when consulting alcoholics, that depression played a central role in their problem.
I consequently progressively identified a collection of indicators - mainly somatic - starting by a pain perceived when performing rectal digital examination. I also quickly realized that publishing personal studies was very difficult for an isolated private practice physician.
In addition, the fast rate of discovery of new indicators discouraged me to fight for papers dealing with out-dated concepts in the field so I decided to publish a book in 2005 (up-dated in 2011) in order to summarize my understanding to-date of depression and its treatment.
20 years ago I established a list of indicators and succeeded only recently in obtaining a statistical analysis which showed that each one had its own diagnostic value. One consequence was that the classical conception of indicators linked one to the other as in a chain was to be reconsidered.
The second was that depression was a neurological-biochemical illness inducing plurisystemic dysfunction. It is, in any case, an obvious deduction of the efficiency of medication and of neurological studies. It is astonishing to see the discrepancy between scientific evidence of a unity of brain and body and day-to-day vision of medical and non-medical people functioning still with Plato’s concept of soul acting independently of the body.
It is evident that the case of patients being depressed when they had every thing to be happy about should have marked Hippocrates. However, it is time to evolve and to have a larger conception. It could be compared to tuberculosis which is not merely a pulmonary disease but rather an infectious one, with frequent, but not exclusive, pulmonary manifestations.
My experience showed me that un-recognized features of depression are very frequent and various – and which must be taken into consideration when resorting to existing efficacious treatment, clearing not only the troubles leading to the visit but also all the other troubles which are part of the same cause.
Psychiatrists have described this illness and this fact explains why its bodily manifestations are usually un-recognized.
In fact, its mechanism is a de-regulation of the chemical aspects of the nervous system, which leads frequently to various psychic effects, but also - and without parallel – to the functioning of the body.
Psychiatrists have described diagnostic criteria based mainly on psychic signs.
Their diagnostic methods are tailored, of course, to be specific but nobody had taken into account the sensitivity and the limitations of “non-depressiveness” which has never been described or even studied.
This illness is very frequent but is not in line with normality – no more so than slight tuberculosis is an extreme of normality.
The effect of treatment is another diagnostic criterion, inasmuch as various antidepressants are of a diverse pharmacological nature and bear the only similarity in having an active effect on depression. However, a strongly successful therapeutic method is critical if the false-negatives are to be lessened, i.e. signs which do not disappear, owing only to therapeutic inefficiency. Usual methods lead to the disappearance of all indicators in a low percentage of cases, so the therapeutic test has, accordingly, a low sensitivity.
The causes of depression are various and could be compared to theses concerning diabetes - which is also a syndrome. Most often than not, its origins are to be found in family history through complex transmission. The patients are asked whether they have any relatives in their family who “sleeps badly, are always tired, who have widespread pain and moan all the time”, and they reply, laughing: “my mother, my father, my sister…»
Other causes are very diverse, from pancreatic cancer to delivery, thyroid function troubles, chronic hepatitis C and Crohn’s disease. Worsening after surgery (or anaesthesia?) is possible and can lead to difficult recovery, unusual post-operative pain, even to “death of cured patients” - most often amongst the elderly.
Many symptoms worry the patient but do not stop them continuing their daily lives much, there no reason to treat at the moment and reassurance is enough.
As soon as symptomatic treatment is required, it is necessary to ask the question if it would not be better to treat “the maestro” rather than “the musicians”.
It is almost always the case when two or more medications are used for different manifestations or if one feature fails to respond to symptomatic treatment.
Depression leads also to psychic symptoms, which fail, nowadays, to be linked to their cause.
Association with bodily signs allows us to assess the exact origin and to treat them efficiently.
Amongst others are anxiety, anguish, phobia and various compulsions, not counting psychotic features of depression.
Among these unrecognised features, I underline compulsive alcohol addiction, very characteristic among females, when drinking does not occur every day or mainly in the evening, with strong or not usual alcohols, insensitive to conventional treatment. It is over-represented in consultation because the patients are conscious of the abnormality of their behaviour, because they suffer from it and fail to find a durable and stable solution to their problem.
Antidepressants lead to ceasing drinking, through the treatment of its cause i.e. compulsion. Moreover, they don’t have to make any effort not to take to drink again, providing they take their treatment.
The main problem is to obtain abstinence, the time for the antidepressant to develop its effect. As a matter of fact, a daily consumption, even at a low dose, may impede the action of the antidepressant and blocks in a vicious circle. In this type of dependence, the patient can very frequently stop consumption during a couple of days or weeks if the problem is clearly explained. It is to be kept in mind that stopping the consumption of alcohol is not a task in itself but merely a means and that the real task is to obtain and maintain the welfare of the patient and of his/or her surroundings. The present method is detailed in my book and cures permanently at least 80% of the patients.
Depressive manifestations typically fluctuate. This feature is frequent and evocative, whatever the system involved. On a same system, it may manifest an increase or decrease or alternating symptoms, such as diarrhoea and constipation.
The most frequent bodily manifestations involve sleep and fatigue. As a caricature, the patient falls asleep watching TV. Therefore, he goes to bed and does not understand why he can’t sleep. Sleep vanishes around 3 a.m., which is the most characteristic feature. He falls asleep more or less quickly and has difficulties waking and starting his day. Sleepiness recurs after dinner and then, back to the start!
Sleep time can be translated, usually towards late sleep and awakening.
Fatigue, also very frequent, is characteristic when it predominates in the early morning or when it is alleviated by activity.
Sleepiness occurs mostly after meals, whilst watching TV or reading or driving.
Apathy is frequent, with loss of interest for work and hobbies and tendency to stay home, in an armchair or in bed.
Taste is most frequently involved, as an abnormal spontaneous taste, like bitterness, diminution or distortion of normal taste.
The abnormalities of sensation are complex.
The decrease of normal filtration of pain can lead to abnormal pains - spontaneous or evoked or increasing the intensity of the pain due to an associated lesion.
A distortion of the sensation can modify the type of pain or normal feeling. Burning pain (except reflux and urinary infection) or an unusual “coloration”, and “as if it was…”, is very evocative. It is the same for abnormal itching among adults, for a deep feeling of warm or cold.
Location of pain in variable in depth. Association of tenderness of different planes is very evocative: skin (rare), subcutaneous tissue, tendon insertions, muscle, bone or cartilage and deep organs.
Elective surface locations are: vertex, body and xyphoid appendix of sternum, extremity of ribs, lateral muscles of the abdomen elicited by pinching, external limit of rectus abdomini, pubic tendon and spines.
Anal location is unmasked by rectal digital examination on the pelvic muscles, coccyx and, possibly, prostate.
Liver can be tender under pressure, entirely or partly, increasing with breathing, with normal blood tests and US. It is frequently associated with an abnormal regional tenderness of the dermatome.
On the limbs, pain can follow a band-like distribution, masquerading as a troncular or radicular pain of unusual location. Discovering a corresponding elicited pain makes the diagnosis very probable.
Sometimes, elicited or, even, spontaneous pain extend over half of the body, head and body on the same side, contrary to organic lesions.
Pain can also extend all over.
Spontaneous and elicited pain may, or not be, associated.
Although migraine seems to be a different illness, depression can lower the migraine threshold and treatment leads to improvement, or even disappearance of the migraine.
At the oesophageal level, an increase in sensitivity is possible, especially for acid or to an increase of reflux, even aggravated by weight increase.
Increase of colonic sensitivity can complicate the progression of colonoscope, if realized without anaesthesia. This tenderness can be or not, sensitive to sedation and rarely to morphinics. It is correlated with tenderness of the abdominal wall and the anus among men and psychic signs among females (cf. Titre et Travaux). It is frequent but not constant that colonic stimulation evokes the spontaneous pain.
Neuro-vegetative reactivity can be increased, with vaso-vagal faintness, vertiginous sensations, especially when standing up, nausea and air intolerance during gastroscopy.
Digestive troubles are usually multiple.
Salivation is more often diminished than increased.
A nauseous reflex can be increased when brushing teeth, swallowing a tablet or during dentistry.
Nausea and vomiting are especially evocative in the early morning if there is no pregnancy, alcoholism, hypertension or cerebral tumour. Vomiting during travelling is evoked among adults.
At the upper digestive level, the most characteristic sign is bad digestion, such as heaviness, ballooning and early satiety. Theses features contribute to poor tolerance of purgation for colonoscopy, even aggravated by a difficulty in taking- in much fluid.
Pain is evoked happening very early after a meal or not influenced by it, fluctuating from day today. Separate acute bouts are rare among Westerners but frequent among the Vietnamese, as is night pain.
Spontaneous pain is very frequently associated with locally induced by examination one. Hydroaeric noises are possible, especially during digestion.
At the bilio-pancreatic level, depression can cause a dyskinesia of Oddi’s sphincter, with or without biochemical abnormalities, after the bouts, following usually cholecystectomy.
It seems that depression can favour fatty liver.
At colonic level, pain is frequent, usually during the daytime and alleviated by lying down. Mucus can be wet or dry. Diarrhoea is typical if it happens irregularly, preceded by hard stool, urgent, of a low volume, decreasing during the day, mainly during morning and after meals, rarely in the evening.
Constipation is typically propulsive with an empty rectum, even in case of urgency. Stools are rare, frequently small, due to hyper digestion and difficult to pass, even if soft, owing to insufficient propulsion.
At an anal level, depression can cause various sorts of pain, more or less typical, from fugace proctalgia to coccygodynia. Depression is more frequent among fissure patients than among haemorrhoids or abscess patients.
On voiding function, it leads to frequent micturition, most often at night with normal voiding. When it is weak at night, it is normal during the day.
Unstable bladder with urgent need is evocative. Voiding pain without infection is possible.
Heart can beat too fast or be irregular with palpitations. Blood pressure is usually low.
Discomfort in breathing is evoked if irregularly, not linked to exercise, blocked in aspiration and improved by opening the window.
From a neurological point of view, the diminished mobility of the face, especially of the upper part, is immediately noticeable. The eyes can be directed downwards or frequently closed, especially during palpation of the abdomen.
A fine, variable, adrenergic tremor is as more evocative as the hand is humid and cold, leading to the diagnosis, as soon as the patient is met.
Excessive sudation can be localized, head, hand, armpits or feet, or more generalized, permanent or induced by exercise, meals or stress.
Hot or cold flushes are frequent. Intolerance to cold or warm is possible.
Memory is frequently impeded, especially when accessing well-established knowledge, as a “memory hole” or can concern immediate memory (what was I searching for? Where did I put …).
Wrong addresses, loss of vigilance (be careful during driving!), distractions are possible.
Global efficiency is frequently affected and variable with frequent professional repercussions.
Biological timing is usually deregulated, sleeping and hormonal secretions also occur.
The most obvious effect is an augmentation of night urinary secretion by the kidneys - a consequence of the loss or inversion of the normal rhythm of secretion of Anti-diuretic Hormone.
Failure of normal break-down of secretions during dynamic tests is usual for cortico-surrenal axis. Abnormalities in hormone secretion regulation are frequent among other endocrine systems. Abnormal fluctuations of hormones secretion are probably responsible for the role of depression in instability of diabetes and treated arterial hypertension and hypothyroidism.
Sexuality is frequently impaired with dyspareunia (co-responsibility of pelvic muscles tenderness), frigidity, impotency or premature ejaculation. It can be in excess, compulsive, pathological. Irregular or an arrest of periods, sterility, and early child loss are all possible.
Weight can increase or lessen. Contrast with ingested calories is a very evocative consequence of a deregulation of the output of metabolism. Fat concentrates frequently in the belly. This is a cause of insulin resistance syndrome, frequent, important and difficult to treat. The reported low calories intake should not be systematically considered as a lie.
Appetite can decrease, globally or selectively, especially for red meat. It can also increase, especially as eating between meals, bulimia or night eating. This can ease sleep.
At a minimum, the patient has difficulty in lowering his calorie intake.
An increase of basal temperature is compatible, as much as 38°C.
Psoriasis or dishydrotic eczema of the hands is can improve or disappear with treatment. Itching can be generalized or localized, especially on the anterior side of the forearm, anus or vulva. Eczema can disappear after treatment.
Amongst the elderly, especially following an illness or surgery, a loss of vital energy is not rare, with a disappearance of appetite to eat, move and live. The mistake would be to consider this attitude as logical. Searching for other depressive signs leads to diagnosis and cure under adapted treatment.
The other feature specific to the elderly is depression masquerading as dementia, which is often confused with Alzheimer’s disease. Depression is, however, frequently associated and its treatment highly beneficial. Correct reverse counting, like 103-4 = 99 practically eliminates Alzheimer. If depression is wrongly or un- treated, hostility, aggressiveness, alteration of general state of health, then eventual death, unusual among Alzheimer’s, would confirm, a posteriori, the right diagnosis.
Among children, depression can occur at any age. Its origin is usually familial. It should be distinguished from a reaction, most often induced by the mother’s depression. It can express itself through agitation, lack of attention, laziness, aggressiveness, relationship troubles, antisocial behavior, and tics, in addition to adult-type troubles. Usually, schoolwork suffers. Evolution is frequently regressive, sometimes relapsing. One should start with psychotherapy, among non-bodily forms and never hesitate to use antidepressants, if necessary.
Depression is a proven aggravating factor of numerous organic illnesses; cardiac - such as cardiac or respiratory failure, coronary artery illnesses; or neurological – such as strokes or cranial traumatisms.
Cancer can be complicated by associated depression. This can sometimes reveal a cancer, especially when depression is recent, without family antecedents. Curiously, its frequency varies with the type of cancer. Almost constant with pancreatic cancer, it is distinctly unusual with leukemia. The antidepressant treatment plays an important role with comfort, general state, control of pain, treatment acceptation and, probably prognosis. It is frequently the best service to offer the patient.
Treatment can use various methods but the most frequently indicated in this type of depression is the administering of antidepressants.
There is no means to foresee the molecule and its optimal dosage.
The medication is, therefore, chosen on secondary criteria.
Starting dose should be over the inferior limit of activity and under the optimal dosage.
It is wise to reach the initial dose progressively, especially with sedative drugs.
A bad pharmacological tolerance foresees a later inefficiency and necessitates changing the molecule. However, negative placebo effect is not rare because depressive patients frequently suffer from intolerance to medications.
The possible effect will develop after a variable latency, according to the patient and molecule, between 2 and 30 days.
Symptoms and signs disappear successively, without any direct relation. For example, a patient who sleeps badly, suffers afternoon sleepiness, is tired in the morning with a burst of fatigue around 11 a.m. is going to improve successively different signs, one after the other, in an unpredictable order.
Statistically speaking, the first symptom to disappear is alcohol craving (if it exists) and the last, obesity.
If there is no effect after the predicted delay, the molecule is to be changed. There is no cross resistance between molecules belonging to the same family.
If the effect develops, the dosage should remain unchanged until the weekly tendency ceases to improve. The dosage is then increased progressively until efficiency decreases or until a known adverse effect occurs (for tricyclics, permanent dry mouth and/or propulsive constipation).
If the maximal effect is low, then a return to square one imposes itself.
If the result is perfect, without any single remaining sign or fluctuation and no need for symptomatic medication, continue the full dosage for 6 months, before reducing progressively every 2 months.
Dosage should be increased in case of recurrence. Sometimes, the need of medication decreases during those 6 months, which leads to a supra-optimal dosage and necessitates a lowering in order to fit-in with the new optimum.
Sometimes also, a loss of efficiency occurs: treatment stopped by a dangerously prudent anesthesiologist, an “anti-antidepressant” physician, a too careful friend’s advice is more dangerous as they are well meaning, but also psychic shock without attenuation by tranquillizer or patient’s negligence or, even, without any cause. In the latter case, after one or two losses of effect, it is prudent to associate valpromide, carbamazepine or lithium, according to my experience.
Frequently, treatment can be finally stopped, especially among not genetic forms. A further or later recurrence is possible.
Sometimes, long-term treatment is necessary - which poses no more objective problem as for arterial hypertension treatment, which uses similar methods.
If the result is mediocre at the optimal dosage, the treatment should be changed but in alcoholism, through fear of a recurrence of the vicious circle or in case of initial suicidal tendency. In these cases, an association is safer.
If the result is good but not perfect, (>=50%) at the optimal dosage, add another antidepressant, most often of another family, as for hypertension treatment, until the result is perfect. As a matter of fact, stopping the first medication would risk meeting a loss of efficiency if taken again, more regrettable when this was due to the impossibility of finding a better molecule.
A more and more common error is to be underlined. It frequently mistakes depressive fluctuations for bipolar disease with rapid frequency or normalization of function for a manic component.
As a matter of fact, depression is frequently very ancient (maxi 73 y. in my experience!), before puberty and the patient has never experienced what really good health is.
However, it is easy to check that the patient sleeps well and that he finishes what he starts to do.
It is terrible to see how patients finally improving are as they were “inhibited” by their doctor.
Never forget that the task is healing of illness and, if this is not possible, an equilibration as far as possible between the functioning of their brain, body and social relations. Moreover, a mediocre equilibration is frequently unstable.
Aphorisms aiming to optimise results of treatment:
Going through life with depression is like contemplating a landscape through a cataract.
Ask yourself every morning where you come from, where you are, then where you want to go. Is the issue worth efforts? If yes,what should I do to move closer to my task? If I don't, why?
Every evening, take stock of the day: how was spent my day? What did I do to move closer (or away) of my task?
The doctor is like a commander, always on call in addition to a regular report. Don't forget that patient must be like a sergeant, active, disciplined for applying instructions and educated for what is has to do in the short term and of the necessity to consult his chief in case of any problem. It's also necessary for the sergeant to come to report. The commander takes the opportunity to teach him at every interview. However, ouput and total information at each session are limited and the patient must complete his or her education reading stencils and call his or her commander in case of problem.
Medicine is like household appliances : if current fails to flow, it fails to work!
It's reassuring to climb in a plane when you trust in the pilot, when you know that he has a flight plan to lead you at the good airport and that he isn't going to fall asleep on the way. Of course, turbulences will probably occur and it will be necessary to fasten his seat belt!
It is necessary to change quickly a medication when isn't going to work but don't cut gases during taking off.
Never get satisfy with a partial result but progress to a perfect result, on grounds of short and long term, as well.
Never relax your effort in sight of the task.
Unlike others who try to convince people who feel bad that they are fine, I try to convince people who think they are fine that they can and should go better.
Settle a purpose and give yourself the means to reach and keep it.
Light the next stage of rocket as soon as the previous one burns out and before the whole falls back.
Having a good screwdriver does not mean that monkey wrench is useless.
Bernard MAROY
DEPRESSION AND ITS TREATMENT: new vision of under recognized features
ABSTRACT IN 6 PAGES of my book published in French.
For detailed explanations and bibliography, read my book (in French).
La Dépression et son Traitement : aspects méconnus. L’Harmattan Paris 2011
Updated 12/09/2018