DESCRIPTION DES PRINCIPALES ACTIVITES :

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Coloscopie :
La coloscopie est le nom habituel de l'endoscopie digestive basse.
       Celle-ci nécessite impérativement une préparation parfaite. Elle repose sur l'association d'un arrêt des apports de morceaux et d'une purge. En effet, le canal opérateur de l’appareil n’aspire bien que de l’eau. Plutôt que de faire un régime sans résidu, dont la complexité est source d’erreurs et qui est constipant, il est beaucoup plus simple de faire mixer les aliments pendant les 3 jours précédant l’examen. Les modalités de cette préparation seront discutées pendant l'indispensable consultation préalable et adaptées aux possibilités et aux goûts de chacun. Toutefois, la qualité de la préparation n’est pas négociable : colon propre et muqueuse non irritée. En effet, certains produits peu volumineux épaississent la muqueuse, ce qui gêne la vision des polypes plans dont la surépaisseur relative disparaîtrait. Les « petits buveurs » peuvent bénéficier de Citrate de Mg à diluer. L'absorption d'une capsule de silicone, sous forme de MétéoxaneR, évite la mousse biliaire.
La coloscopie est, en général, si confortable que les patients sont plus gênés par la purge que par l'examen lui même. Il suscite, en effet une douleur modeste à modérée, mais, contrairement à la gastroscopie, pas d'inconfort important. Ayant moi-même bénéficié de 2 gastro et 3 coloscopies sans anesthésie, je préfère nettement la coloscopie.
       Je réalise l'essentiel de mes coloscopies sans anesthésie avec 99,5% d'examens complets et 99% de patients satisfaits dans mes dernières statistiques. En cas de demande du patient ou, rarement, de nécessité technique, une sédation intra veineuse (20 à 25%) améliore le confort. Elle est habituellement justifiée par une sensibilité anormale du colon, associée (travaux personnels dans le chapitre Titres et Travaux) à la dépression et due, à mon avis, à un défaut de la filtration normale du message douloureux par le système nerveux. Cette sensibilité est d'ailleurs prévisible statistiquement (travaux personnels). Elle est nettement plus fréquente chez les femmes, comme la dépression causale d’ailleurs. La difficulté technique de progression est un motif assez rare de sédation. Le relâchement de la paroi par le Valium R et du colon par l'atropine peut, en effet, faciliter la progression, en plus de la diminution de la perception douloureuse. L'association d'une sensibilité excessive et d'une progression difficile peut, rarement, poser des problèmes, voire (1/300) nécessiter l'arrêt de l'examen et sa reprise ultérieure sous anesthésie. En effet, les nouvelles réglementations ne permettent plus, malheureusement, de  poursuivre l'examen sous anesthésie ni même de profiter de la préparation.
       Les divers avantages de la coloscopie sans anesthésie sont détaillés dans deux articles que je vous remettrai (Iléus 2001 et 2003, disponibles sur demande). Citons l'économie potentielle de 600 Millions d'€/an pour la seule coloscopie.

Par ailleurs, Hermann a édicté trois principes : premièrement la douleur est le baromètre de la sécurité. Deuxièmement, l’anesthésie ne doit pas être le substitut à une bonne technique. Troisièmement, l’anesthésie est là pour permettre aux endoscopistes maladroits d’être brutaux. Ceci n’est vrai que si une progression normale ne crée pas une douleur anormale (cf supra).

Malheureusement, l’absence de toute compensation par les organismes payeurs du coût de pratique et l’impossibilité de télétransmettre la facturation nous a contraint à renoncer à la pratique au cabinet. Un accord avec les Cliniques Sainte Marie et Saint Joseph permet une réalisation sans anesthésie dans des conditions à peine moins satisfaisantes qu’au cabinet. Les endoscopies se réalisent actuellement à Sainte Marie le matin, sauf les jeudi et samedi et à Saint Joseph les lundi et jeudi après-midi. Pour des raisons que ni les députés ni le Médiateur n’ont été autorisés à connaître, le Ministère a retiré la coloscopie de la liste des examens réalisables à faible coût, en externe, comme la gastroscopie. Force est donc de passer par le circuit ambulatoire, comme avec une anesthésie, évidemment plus cher !
        Néanmoins, la réalisation en clinique sous anesthésie est parfaitement justifiée en cas de désir du patient ou lorsque l'examen laisse prévoir une endoscopie douloureuse en raison d’une perception mal filtrée de la douleur. Toutefois, même dans ce dernier cas, 85% environ des patients sont satisfaits de la pratique sans anesthésie.
          En plus de 12.000 coloscopies sans anesthésie, au cabinet, puis en clinique dans les mêmes conditions, je n'ai déploré que des saignements bénins après résection de polypes. De plus, grâce à une technique personnelle, la fréquence de ces saignements est de 0,01% de saignements immédiats significatifs (traités pendant l’endoscopie) et de seulement 0,1% de saignements retardés d'environ une semaine par chute d'escarre, ce qui est environ 3 à 4 fois moins que la moyenne. Comme pour la gastroscopie, je n'ai jamais déploré d'accident notable dû à la sédation. J'ai déploré une petite perforation bénigne rétropéritonéale, régressive sous traitement médical, en faisant une rétrovision avec un nouveau modèle d’appareil.
          En 4.000 coloscopies sous anesthésie, je n'ai eu à déplorer que 2 perforations, l'une très petite après destruction d'un polype en début d'expérience en 1983 et l'autre en 1989, par rupture d'un diverticule, retardée de 10 heures après la fin de l'examen, toutes deux résolues simplement par intervention chirurgicale urgente. Un saignement mal maîtrisé après résection d'un gros polype a justifié une intervention en 1984, faute du matériel actuel pour stopper le saignement par voie endoscopique.

Au total, aucune intervention chirurgicale nécessaire depuis 1989 !
Le pourcentage de succès avec et sans anesthésie est identique mais les rares causes d'échec ne sont pas les mêmes.
           Je n'ai jamais eu à ce jour de perforation à la progression, avec ou sans anesthésie grâce à une technique non agressive, de toute façon nécessitée par la pratique sans anesthésie.

          En cas de saignement rouge chez un sujet de moins de 40 ans, on peut se contenter d'une coloscopie gauche qui n'explore que le rectum et le sigmoïde, partie terminale du colon. La préparation est beaucoup plus simple, limitée à deux lavements Normacol à la fois, administrés avant l'examen, si possible après une selle spontanée. Il est important de tourner sur soi-même en respirant lentement et à fond, pour faciliter la progression du lavement dans le colon et donc la qualité de la préparation. Cette qualité est très variable et peu prévisible. Si l'on trouve un polype ou une lésion inflammatoire, la reprise en coloscopie totale s'imposera. Par ailleurs, l'usage d'un moyen de destruction électrique peut être dangereux, en raison du risque d'explosion.
De plus, le sigmoïde et la jonction avec le colon descendant sus jacent sont, habituellement, les zones les plus délicates à franchir et il est frustrant de se retrouver bloqué au dessus des passages difficiles par des matières qui empêchent de finir l'examen.
          C'est pourquoi on programme le plus souvent une coloscopie totale, toujours en cas de diarrhée, de sang foncé ou après 50 ans. La progression se fait couché sur le dos, mais un changement de position est parfois nécessaire. L’appui judicieux de nos aides très entraînées ‘et fort aimables !), est essentiel pour faciliter la progression. On avance en redressant les boucles du colon sur l'appareil, comme une manche trop longue sur le bras, par des mouvements de rotation et de retrait de l'appareil. On arrive ainsi dans le caecum, devant l'orifice de l'appendice. La progression dure environ 10 mn mais peut varier de 2 à 60 mn, en fonction des difficultés. La position sur le ventre, si utile chez les gros pour terminer l’examen n’est pas possible en cas d’anesthésie.
On peut progresser, en cas d'indication clinique, dans la fin du petit intestin, l'iléon, mais un risque théorique de transmission du prion de la vache folle m'incite à ne le faire actuellement que si cette exploration doit apporter des informations importantes, ce qui est prévisible sur le contexte. Mon pourcentage de succès de pénétration dans l'iléon est de 92% plus 3% de biopsies à l'aveugle (Rome 1999, voir les titres et travaux).
          L'examen détaillé se fait au retrait de l'appareil par des mouvements spiralés pour dégager les poches entre les plis et bien voir toute la surface de la muqueuse, ce qui nécessite en moyenne 10 mn. Les anomalies significatives sont biopsiées. Des biopsies sont aussi prélevées en cas de diarrhée chronique pour ne pas méconnaître une colite microscopique. Elles sont indolores, comme la destruction des polypes..

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          Les polypes éventuels sont détruits. Ceux qui mesurent 4 mm et moins sont détruits par section à la pince. Le pourcentage de complication de cette technique est nul, même sous anticoagulants.
De 5 à 15 mm dans les cas favorables, ma technique permet de les détruire à la pince coagulante dite pince chaude, en faisant passer un courant haute fréquence, intense et bref, pour cuire la base du polype, celui-ci étant éliminé dans un second temps. L’astuce consiste à ne faire qu’une brûlure de la muqueuse dans laquelle siège le polype, avec un minimum de destruction de la sous-muqueuse plus profonde, dans laquelle siègent les artères. On épaissit celle-ci au maximum en vidant le colon d’air et en tirant pour former un pli, comme avec la peau d’un chien, ce qui supprime le risque de perforation. Avec cette technique, il n'y a pas de saignement immédiat et 1/1.000 saignements retardés vers le 7ème jour, par chute d’escarre, au lieu d’environ 1/200 par la technique habituelle qui, brûlant plus profondément, a touché plus d’artérioles des la sous-muqueuse.
De 10 à 20 mm, dans les cas favorables, les polypes sont saisis à l'anse diathermique (genre de lasso) et leur base est coagulée et sectionnée, toujours avec aspiration et traction.
En cas de taille supérieure, le pédicule est coagulé et coupé. Là, il faut coaguler lentement pour obturer l’artère centrale du pédicule. En coupant au ras de la tête, on supprime le risque de perforation. Au besoin, pédicules larges et courts, on peut injecter un produit sclérosant dans l’axe ou passer une anse plastique largable qui étrangle l’artère et permet donc de couper rapidement. En l'absence de pédicule, la section se fait par fragments, de crainte d'une perforation. Dans certains cas, on peut injecter sous le polype pour le sectionner. Cette méthode est appelée mucosectomie. Je l’utilise peu car je préfère la technique de l’aspiré-coupé de Soehendra.
Ces méthodes comportent un risque hémorragique. Le saignement peut être traité immédiatement par injection d'adrénaline diluée, suivie, par exemple, de la pose de clips. Il est habituel de suspendre les anticoagulants avant la coloscopie, sauf l'aspirine qui est le seul qui ait été étudié. Ces études ont montré qu’il ne favorisait pas le saignement malgré son effet anti-plaquettaire. Mon habitude actuelle est de poursuivre le traitement antiplaquettaire ou anticoagulant quand il est impérieux, pour ne pas prendre un risque grave et irréversible sur le plan vasculaire pour prévenir un risque hypothétique, bénin et réversible au niveau du colon.

La probabilité et la gravité potentielle de complications dues à l’arrêt des anticoagulants m’amène éventuellement à prendre la décision conjointe et éclairée de faire la coloscopie sous anticoagulants et/ou Plavix. En effet, le risque de continuer les anticoagulants est non démontré. Il ne pourrait s’agir que d’un saignement, soit immédiat mais il n’y en a pas avec ma technique, soit retardé mais sa prévention nécessiterait de stopper le traitement habituel pendant au moins 10 jours après la coloscopie, alors qu’un saignement n’est jamais bien grave et nécessite, au pire, une nouvelle coloscopie pour le stopper. On peut arguer de la difficulté d’une possible intervention en cas de perforation, mais, avec ma technique, il n’y en a pas.

C’est, à mon avis, une grave erreur que de prendre un risque grave concernant une autre spécialité pour prévenir un risque bénin, voire hypothétique dans sa propre spécialité.
En cas de saignement retardé (émission de caillots ou de selles noires), on hospitalise et le saignement s'arrête le plus souvent tout seul. Dans le cas contraire, on prépare le colon et on va traiter, en coloscopie, le saignement par une méthode adaptée.
Un des nombreux avantages de l'absence d'anesthésie est la mobilisation plus facile du patient si l'abord du polype est délicat. De plus, la moindre douleur qui témoigne d'un échauffement dangereux du péritoine, fait stopper immédiatement la section, ce qui évite une perforation, comme cela m'est arrivé 3 fois.
    Pour préciser un aspect ou mieux rechercher de petits polypes plans, comme en cas d’HNPCC (maladie familiale donnant des cancers précoces), on peut, comme dans l'estomac, colorer la muqueuse par de l'indigo-carmin. Cette coloration nécessite une préparation parfaite qui nécessite de minimiser le délai entre la fin de la purge et l’examen, ce que l’anesthésie peut interdire.
       Après la coloscopie, quelques minutes sur le ventre, légèrement tourné sur le côté droit permettent l'évacuation de l'essentiel de l'air insufflé dans le colon. Un comprimé de Débridat R préalable aide à faire les gaz du grêle, ainsi qu'un petit casse croûte qui stimule la motricité du petit intestin et permet de joindre l'utile à l'agréable, comme pour les autres examens réalisés sans anesthésie.
En l'absence d'anesthésie et de sédation, on peut reprendre immédiatement une activité normale, même potentiellement dangereuse, conduite automobile ou travail.
En cas de sédation, il faut éviter toute activité dangereuse dans la journée, dont la conduite automobile. Il est donc prudent de venir accompagné par un conducteur.
En cas d'anesthésie, il faut aller consulter l'anesthésiste entre 2 et 30 jours avant l'anesthésie, entrer le matin à la clinique et en sortir accompagné. Les anesthésies modernes au propofol sont très confortables.
         Vous partirez avec votre compte-rendu et, si possible, la lettre pour votre médecin comprenant un double de ce compte-rendu. Vous pouvez demander un double de la lettre pour votre dossier.
           Ultérieurement, un examen de contrôle peut être nécessaire, en particulier en cas de polypes. Je vous dirai, ainsi qu'à votre médecin  après quel délai mais je ne vous rappellerai pas au terme de celui-ci, pour éviter tout mercantilisme.
          La facturation est de 57,6 €  pour une coloscopie gauche et 153,6 €   pour une coloscopie totale avec ou sans iléoscopie. Une ou des polypectomies sont facturées 38,4 € en plus. Le prix de revient, hors petit matériel, est d'environ 75 € (source SFED). Notons au passage que le prix des examens est à peine la moitié de ce qu'il était il y a 25 ans, en monnaie constante.
Les biopsies sont gratuites.
          Comme pour les autres examens, vous êtes couverts à 100% par votre Caisse avec dispense d'avance au dessus de 91 €. Le complément de 18€ est pris en charge par votre complémentaire. Pour la coloscopie gauche simple, il vous faudra avancer la somme. Il en va de même pour le règlement des biopsies au laboratoire. Celui-ci envoie les résultats, très techniques, à moi-même et à votre médecin généraliste. Vous pouvez, bien sur, en avoir un exemplaire, si vous le demandez.

Mis à jour le21/10/12