Astuces techniques

En 40 ans d’exercice, j’ai développé diverses connaissances techniques permettant de travailler plus efficacement.

NB : Il s’agit par définition d’idées personnelles, la plupart non démontrées.

Cliniquement :

            Ne jamais oublier que l’humanité est une part essentielle de la technicité. L’empathie d’emblée est une composante essentielle du résultat à terme. Quand on est suffisamment, on n’a pas besoin de paraître. La médecine, c’est comme l’électroménager : si le courant ne passe pas, ça ne marche pas !

            On ne trouve que ce que l’on cherche et l’on ne cherche que ce que l’on connaît.

            La première qualité du médecin est la compétence, la seconde l’humanité et la troisième la disponibilité.

            La souffrance des autres est la seule qui soit vraiment supportable.

            Observer le patient, sa démarche, sa présentation, son mode de contact, de présentation de ses problèmes et de réponse.

            Ne jamais oublier de laisser parler le patient. S’il faut le limiter ou s’il apporte un mémorandum, c’est déjà un signe. Il faut tenir compte du contenu et de la forme. C’est alors que s’exprime le négativisme.

            Au terme de l’audition, et de la lecture de la lettre, et, éventuellement, du dossier, on a déjà une idée du problème. Une douleur soulagée par la compression ou le décubitus homo-latéral est, a priori, fonctionnelle dépressive. Il  en va de même en cas de «coloration», en particulier une brûlure si elle n’est pas médiane.

On peut alors savoir poser les bonnes questions pour confirmer ou infirmer les hypothèses de travail. C’est l’acte médical le plus difficile, mais aussi le plus passionnant, car il faut faire évoluer l’interrogatoire en fonction des hypothèses soulevées par ce même interrogatoire. Il ne faut jamais prendre une hypothèse de travail pour un but à confirmer, mais toujours chercher d’autres arguments en sa faveur ou contre elle, ou encore, une autre hypothèse.

Au terme de celui-ci, on a un ou deux diagnostics très probables dans 90% des cas.

Au terme de la consultation, n’oublier jamais qu’il n’y a pas de faux symptôme ni de fausses souffrances : il y a seulement des choses que l’on comprend mal et que l’on ne sait pas expliquer : RIEN N’EST MOINS SCIENTIFIQUE QUE DE NIER CE QUE L’ON NE COMPREND PAS ! (H. Poincaré).

 Il est essentiel d’expliquer au patient son diagnostic et les méthodes thérapeutiques proposées, en s’assurant qu’il a bien compris, puis de lui demander de poser les questions qu’il désire, au risque, économiquement grave, de contredire son MG, souvent sans même le savoir. Il faut lui répondre sincèrement, sans rosir (acceptera plus facilement) ni noircir (astuce vieille comme la médecine, remplissant la bourse et soulageant l’affectivité du soignant) : si ça marche, on est génial ; si ça rate on n’y est pour rien. Ceci est fondamental, aussi bien pour l’observance que pour la construction du «lien» qui est, en fait, une relation de confiance. Comme pour le renard du Petit Prince, vous n’êtes plus n’importe quel médecin en qui on a une confiance a priori, mais son médecin dont il suivra beaucoup mieux les conseils, alors même qu’il ne l’aurait pas fait venant d’un quidam.

Une disproportion entre la souffrance liée à la projection cingulaire, ou des troubles végétatifs associés liés à la projection insulaire de l’afférence par rapport à la douleur nue en relation avec la projection pariétale est évocatrice d’une composante dépressive.

            Il ne faut modifier un choix diagnostique ou thérapeutique que si l’on a des raisons nouvelles de le faire. Par ailleurs, la Gestalt théorie nous apprend que devant un nuage de points qui se déforme, on a tendance à continuer à voir trop longtemps la même image et donc à adhérer à un (ou des) diagnostic(s) initiaux. Il est donc essentiel de ne tomber ni dans la girouette ni dans la rigidité. S’il faut privilégier une hypothèse diagnostique uniciste, une modification récente d’un problème initial a d’autant plus de chances d’être lié à une nouvelle maladie associée que ce problème est plus ancien (troubles fonctionnels par exemple). Une association est d’autant plus probable que la maladie déjà diagnostiquée est plus fréquente (dépression p. ex.).

L’examen physique sert essentiellement de «filet» à l’artiste. Un examen méthodique et systématique cherche des éléments de confirmation des hypothèses diagnostiques ainsi que des anomalies imprévues telles que masse ou sensibilité, devant faire envisager un autre diagnostic à la place ou en plus du précédent.
Il ne faut pas omettre de faire gonfler les poumons et d’examiner le reste du corps ainsi que les plans superficiels du sternum, de l’abdomen, peau, tissu sous-cutané, muscles par pincement et mise en tension, os et insertions tendineuses, surtout les dernières côtes et les épines pubiennes, pour ne pas méconnaître une douleur pariétale. Un chatouillement anormal chez l’adulte a la même valeur, distorsion qualitative de la sensation au lieu de quantitative. Une localisation bilatérale et asymétrique est évocatrice.

L’examen de la marge anale doit comprendre la sensibilité cutanée et au pincement en notant une asymétrie. Le TR recherche une anomalie organique extra ou intraluminale, ainsi qu’une allodynie à la pression du doigt et lors du retrait en crochet.

La répétition de la stimulation augmente habituellement la douleur.

            On a alors, soit une certitude et on traite avec ou sans examen complémentaire de confirmation, soit un nombre limité d’hypothèses qui seront précisées par le nombre minimal d’examens complémentaires. Il est essentiel de ne jamais faire ou demander un examen avant d’avoir compris la problématique et fait des hypothèses diagnostiques. Il s’agirait d’une médecine technicienne et non technique, coûteuse et peu efficace, voire dangereuse et, pis encore, ennuyeuse pour le praticien.

Demander si le patient et son conjoint ont bien compris les explications fournies et, dans toute la mesure du possible, fournir un support papier (ou internet) en complément des explications orales.

Il est prudent d’envisager la possibilité d’une nouvelle pathologie, masquée par une pathologie chronique associée et préalable, mais constituant le vrai motif de la consultation. Il aussi dangereux de ne pas prendre en compte le passé que de toujours penser que le présent n’en est que le prolongement.

Une douleur pulsatile épigastrique chez un Nord Africain est fonctionnelle.

Une douleur nocturne qui survient après un réveil spontané est une douleur fonctionnelle. Lorsqu'elle sort progressivement le patient du sommeil, elle est organique.

            Une douleur d’origine biliaire survient habituellement par crises bien séparées les unes des autres, souvent nocturnes vers 3h, durée à peu près 3 h, début et fin progressifs, isolée ou avec nausées, sans fièvre ni urines foncées, siège épigastrique, c’est une colique hépatique par calcul vésiculaire non compliqué.

Le patient reconnaît sa douleur comme biliaire : suivie de frissons avec fièvre élevée puis urines marron en moins de 24h, c’est un calcul du cholédoque à évacuer rapidement, habituellement par CPRE après éventuelle confirmation CP-IRM  ou échoendoscopie. Dans le désordre, c’est évocateur d’un ampullome vatérien.

En l’absence de calcul penser à une dyskinésie biliaire, avec ou sans anomalie biologique, surtout après cholécystectomie.

Localisée sous les côtes à droite avec une évolution prolongée et une fièvre continue, sans urines foncées : c’est une cholécystite aiguë.

Une douleur brutale médiane assez basse, intense, continue, irradiant dans le dos et soulagée par la flexion en avant, isolée, avec altération de l’état général plus ou moins sévère : c’est une pancréatite aiguë.

            Une douleur à l’ébranlement avec fièvre, altération de l’état général et gros foie douloureux fait suspecter un abcès, confirmé par l’échographie. La biologie hépatique est perturbée. Le contexte oriente vers une bactérie ou des amibes mais l’antécédent de dysenterie est rare et la notion de contage pas toujours évidente. Au moindre doute, on donnera un imidazolé en attendant la sérologie.

            Chez une femme, en période d’activité génitale, une douleur de l’hypocondre droit à début brutal, fébrile, augmentée par la marche, à biologie inflammatoire mais hépatique et échographie normales est, a priori, une périhépatite. On recherchera une sensibilité hépatique à la pression et surtout à la percussion intercostale et on trouvera, parfois, un frottement hépatique à l’auscultation. Des antécédents infectieux génitaux sont fréquents. En cas de doute la laparoscopie, jadis si facile, montre les adhérences hépatico-phréniques «en cordes de violon». Surtout, elle fait le bilan des lésions génitales internes.

            En cas de douleur et/ou des troubles fonctionnels récents sous ombilicaux, penser à la GEU et explorer le petit bassin en écho sans retard.

            Une douleur épigastrique plus ou moins médiane, quotidienne et modifiée par l’alimentation est d’origine gastrique. A type de crampe, survenant 1 à 3 h après chaque repas, c’est un ulcère : Gastro toxiques ? Méloena ?  Plus capricieuse, brûlante avec parfois irradiation derrière le sternum, soulagée transitoirement par un verre d’eau : c’est du reflux gastro-œsophagien.

            Fréquente, non quotidienne, sans horaire bien précis, avec dyspepsie, on recherche une allodynie locale ou à distance. En cas de douleur à la pression, on n’oublie jamais de pincer le tissu sous-cutané et de faire redresser la tête pour tendre les muscles. Si la douleur augmente, son origine siège principalement dans la paroi et on retrouve habituellement divers signes dépressifs, tant psychiques que somatiques. Si elle ne disparaît pas, son siège est mixte : allodynie pariétale et profonde associées, ce qui ne permet pas de préjuger de la nature fonctionnelle ou lésionnelle de cette allodynie profonde. Attention ! Un train peut en cacher un autre, surtout si les douleurs sont récentes !

            Une douleur abdominale soulagée par le transit ou aggravée par la selle, évoque une origine ou, au moins, une participation colique. L’émission de glaires va dans le même sens. Si les glaires sont intimement associées à du sang, il s’agit d’une lésion colo-rectale, tumorale ou inflammatoire. Dans le cas contraire, le plus fréquent est une colopathie fonctionnelle. On recherche les autres signes de dépression et, si nécessaire, on traite par antidépresseur, ce qui fait disparaître l’ensemble de la symptomatologie et règle le problème diagnostique avec celui du traitement. La colo est obligatoire à partir de 50 ans, si elle n’a pas été faite avant et doit être facile à partir de 40 ans. La reproduction de la douleur spontanée est un signe de haute valeur. Il faut aussi avoir l’écho facile, bien faite, et explorant tout l’abdomen et le petit bassin en prenant son temps et en sachant critiquer la responsabilité des anomalies retrouvées. L'échographie doit explorer les organes creux, l'aorte et les voies génitales et urinaires.

                        Une douleur brutale de la fosse iliaque gauche, parfois d’autre localisation, continue, nocturne avec un point douloureux exquis à la palpation, disparaissant à la mise en tension est une diverticulite, surtout à partir de 40 ans.

La biologie montre une nette augmentation de la CRP. L’échographie bien faite (difficile), montre un épaississement de la paroi sigmoïdienne avec un diverticule à paroi hypoéchogène centrée par un stercolithe hyperéchogène avec une queue anéchogène et une sensibilité exquise à la pression. Le traitement par Augmentin s’impose. En cas d’antécédent de diarrhée aux antibiotiques, il est prudent d’associer de l’Ultralevure, voire du Flagyl.

Il doit être suffisamment dosé, de l’ordre de 3 g/j, per os, prolongé au moins 3 s et 1 s après disparition de toute douleur à la pression et en vérifiant la normalisation de la CRP. La voie veineuse n’est pas plus efficace. On stérilise ainsi les lésions au lieu de les refroidir, ce qui est la cause majeure des prétendues récidives qui ne sont, en fait, que des réchauffements. C’est l’inflammation chronique à bas bruit qui entraîne les complications fibreuses. J’ai ainsi très peu de récidives, de très rares interventions, surtout si le patient prend bien ses mucilages au long cours, type son ou graines de lin qsp 2 selles faciles par jour. Ceux-ci diminuent à long terme la pression dans le colon en augmentant son diamètre (loi de Laplace) et annulent pratiquement, dans mon expérience, les vraies récidives à long terme.

En cas de récidives, surtout si le colon est déformé, il ne faut pas hésiter à opérer car, autant la sigmoïdectomie sur colon froid et sans fibrose est un geste simple et sur, autant la même intervention sur une forte fibrose post-inflammatoire est difficile donc dangereuse, en particulier pour l’uretère gauche.

Si l’on ne voit pas d’anomalie en échographie, la possible diverticulite est bénigne et une coloscopie sans anesthésie confirmera le diagnostic. 

Il faut aussi dépister les complications : épanchement du Douglas, hyperéchogénicité de la graisse du méso sigmoïde ou abcès adjacent hypoéchogène avec queue hyperéchogène en cas de collection. Ces complications contre indiquent la coloscopie qui est d’ailleurs inutile et font envisager un drainage radiologique ou chirurgical. Il peut aussi s’agir d’une nécrose d’appendice épiplooïque.

            Une douleur abdominale brutale, souvent au niveau du flanc gauche, suivie de diarrhée avec du sang plus ou moins rouge, évoque une colite ischémique à partir de 40 ans ou plus tôt, en fonction du contexte. L’écho la confirme facilement en montrant un épaississement de la paroi du colon avec dédifférenciation des couches et épaississement de la sous muqueuse correspondant à la localisation de la douleur. Se méfier des rares formes transmurales. Il existe habituellement une défense et la colo prudente montre une muqueuse ardoisée suspecte. La coelio affirme la lésion transmurale qui doit être réséquée.

Dans les formes de faible intensité, c’est la colo qui montre une région parsemée de zones congestives foncées, à bords peu nets, avec des zones saines, le plus souvent en aval de l’angle gauche. Les biopsies sont caractéristiques. La récidive est rare mais cet accident témoigne d’un mauvais lit vasculaire et/ou d’une thrombophilie quand la cause n’est pas évidente comme cocaïne ou intoxication aux pulvérisateurs nasaux vasoconstricteurs.

Une diarrhée incessante avec émission de mucus est une colite amibienne en l’absence de fièvre : Flagyl 500 mgx3 10j + contacts. En cas de fièvre élevée, la cause est bactérienne, type Shigelle ou Salmonelle. Se méfier d’une colectasie aiguë.

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            Une douleur progressive à début épigastrique, migrant vers la fosse iliaque droite, avec constipation et une petite fièvre à 38,5°C, sensibilité et défense, avec éventuellement, douleur au rebond est une appendicite aiguë. Celle-ci est souvent atypique et avec un faible parallélisme anatomoclinique. L’échographie a une forte spécificité si les images sont nettes mais une faible sensibilité et un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic. En effet, être sur d’avoir vu un appendice normal, n’est fiable qu’avec un opérateur exceptionnel.. Dans le doute, le scanner sans injection est l’examen de choix chez l’homme et la coelioscopie chez la femme, pour voir les organes génitaux internes. Opérer pour voir ne doit plus se voir car l’appendicectomie n’est pas aussi anodine qu’on le pense.

            En cas de douleur brutale, se localisant secondairement en un point exquis, disparaissant en tension, avec une petite sensibilité au rebond, penser à la nécrose épiploïque plus ou moins localisée. La classique sensibilité cutanée ne m’a pas paru évidente. Une échographie très attentive et orientée met en évidence un nodule sensible, non compressible, plus ou moins échogène, mesurant de 0,5 à 3 cm environ. La CRP est habituellement modérément élevée. On rassure ainsi tout le monde à peu de frais. La disparition progressive en quelques jours de la douleur avec normalisation de la CRP viendra confirmer le diagnostic.

            La douleur au rebond est un excellent signe d’irritation péritonéale.

            Une douleur atroce, brutale, sans signe objectif est une pancréatite aiguë ou un infarctus mésentérique. La lipasémie dans le premier cas et l’auscultation abdominale (silence de mort) + le scanner dans les 2 cas affirment le diagnostic (parfois à retardement) et précisent la gravité et la conduite à tenir. Les formes atypiques sont nombreuses. La colo peut faire le diagnostic d’infarctus mésentérique en découvrant une muqueuse ardoisée à partir de l’angle droit.

            En cas de crises anciennes, sans trouble organique décelé, séparées par des intervalles parfaitement libres : penser à une migraine. S’aider des notions de crises similaires, d’antécédents familiaux ou personnels, de facteurs favorisants évocateurs (variation des horaires de sommeil, alcool, règles etc…) : céphalées plus ou moins nettes, parfois totalement absentes, pâleur, intolérance au bruit, à l’effort et à la lumière, vomissements habituellement présents, diarrhée plutôt que constipation, durée de quelques heures à quelques jours.

            Un saignement:

Par la bouche, le jour, rouge-marron, peu abondant, sans nausées ni toux : hémosialie sans importance, souvent associée à la dépression, mais attention : faire un examen ORL, surtout si alcoolo tabagique ou  >40 ans.

La nuit, asymptomatique, marron, c’est un reflux gastro-œsophagien (RGO).

Rouge vif, le plus souvent peu abondant : c’est une origine œsophagienne ou cardiale, type RGO ou, après efforts de vomissements un Mallory-Weiss bénin, comme cela est la règle.

Noirâtre sans méléna, c’est une œsophagite.

Noirâtre avec méléna, c’est une origine œsophagienne, type VO, ou, gastrique ou duodénale, avec un débit moyen.

Rouge avec du sang rouge à l’anus, sans caillot, c’est une origine oeso-gastro-duodénale à fort débit, type artériel ou VO. Sandostatine, érythromycine, gastroscopie d’hémostase dès le déchoquage intensif avec chirurgie ou embolisation (si elle est disponible) immédiate en cas d’échec.

Par l’anus, rouge, bas, sans caillot : éliminer en premier une origine haute par une gastro urgente. Si caillots ou gastro négative, origine colique probable : gastro puis colo urgente après qqs l de PEG.

Noir ou brun, mélangé aux selles, a priori colique, mais toujours faire une gastro avant car c’est la récidive du saignement haut qui tue.

Rouge, mélangé aux selles normales, avec ou sans caillots, origine colique distale, type diverticules.

Glaires rouges : certainement recto-colique organique, inflammatoire ou tumoral : colo. Glaires claires : a priori fonctionnel si irrégulier mais possible villeuse.

Suivant la selle, coulant dans la cuvette, indolore, abondant : hémorroïdes mais colo si >45 ans. Coulant spontanément dans le slip : origine canalaire basse, type thrombose ulcérée.

Peu abondant, avec douleur brûlante suivant la selle : fissure anale.

Sang type hémorroïdaire sans anomalie importante à l’anuscopie : faire pousser accroupi sur la table : soit issue de gros paquets méconnus en genu-pectoral, soit issue d’un prolapsus rectal en trompe striée transversalement.

L’anuscopie après émission de sang, avant la selle suivante est très discriminative : pas de sang : origine anale très probable. Sang rouge : origine d’amont très probable. Sang brun : origine d’amont certaine.

S’il n’y a toujours rien, avant tout traitement, demander au patient de serrer l’anus en s’essuyant (seulement 2 fois). Il s’agit d’un anus victime, le sang s’arrête en traitant la cause. A noter que ces essuyages compulsifs s’intègrent souvent dans une dépression.

            Pendant l’anuscopie, toujours regarder le bas rectum et ce qu’il contient et faire pousser avec l’extrémité à la jonction anorectale pour apprécier un prolapsus recto anal, éventuellement responsable de saignement ou de dyschésie. En cas de doute sur un prolapsus rectal faire pousser accroupi.

Un bon examen clinique rend inutile de nombreux examens complémentaires et, en procto, je n’en fais pratiquement jamais.

            Des troubles multi focaux répondent à une cause générale, organique ou fonctionnelle.

Déterminer une anomalie martiale :

La ferritine est peu sensible et peu spécifique. J’ai toujours préféré doser le fer, toujours avec la saturation. Fer bas et sidérophiline augmentée, carence certaine. Fer bas et sidérophiline normale : habituellement carence et inflammation. Fer bas, sidérophiline basse = inflammation ou insuffisance hépatocellulaire. Si la ferritine est basse ou normale avec une inflammation : carence. Si elle est haute, carence possible si cause d’augmentation associée, habituellement l’inflammation : faire les récepteurs solubles de la transferrine.

Pour une surcharge, préférer, là encore, le fer et, encore plus, la saturation qui permet de prévoir un dépôt tissulaire de fer libre très toxique. L’augmentation de la ferritine a de nombreuses autres causes, ne serait-ce que l’inflammation et la résistance à l’insuline. Elle n’a pour intérêt que de préciser l’indication d’une pbf si elle est > 1.000.

Ne jamais oublier qu’une anémie relève toujours d’une cause, qu’elle soit aiguë (méloena ?) ou chronique. Si elle est ferriprive : valeur de l’augmentation de la sidérophiline ; il faut trouver la cause du manque de fer : femme jeune : a priori gynéco, stopper les règles et voir si le fer remonte, grossesses multiples, régime extravagant, voire pica ; dons du sang : bilan et le suspendre ; homme ou femme ménopausée : endoscopie haute avec biopsies de D1, D2 et D3. Biopsier aussi le fundus mais l'atrophie est alors macroscopiquement évidente, associée à une colo. La cause N°1 de la carence en fer à partir de 50 ans est le cancer du colon droit : NE JAMAIS L’OUBLIER.

Vomissement :

            Aigu ponctuel, il peut s’agir d’une banale gastro entérite virale mais aussi, en cas de malaise, d’une origine vagale ou s’il est répété avec intervalles libres, associé à des signes évocateurs tels que céphalées, pâleur, phobie de la lumière et des bruits : il s’agit a priori d’une migraine. Dans un contexte inflammatoire, éliminer une méningite.

Habituel, facile, sans nausées, matinaux penser à une TC. Matinaux avec nausées, il s’agit d’alcoolisme ou de dépression ou des deux, voire d’une grossesse. Un peu de sang rouge est d’origine sus cardiale, dans le cas contraire il est noir car l’Hb est rapidement dénaturée par l’acide.

Constipation :

            Définir la gêne dans son intensité et ses modalités qui sont très variables. 

Avec envie rare, TR vide : propulsive : exclure obstacle par colo puis penser thyroïde, dépression (surtout si irrégulier, selles petites), Parkinson, voire ions.

TR plein : expulsive.

On arrive ainsi à distinguer : régulière, très ancienne, propulsive et/ou expulsive, TR indolore : banale : mucilages type graines de lin gonflées à l’eau, au long cours, à une dose progressive débutant à 1 c à c pour arriver à environ 1 c à soupe par repas à ajuster ensuite. N’aller plus loin que si inefficace.

Dépressive : calibre variable (tonus sigmoïdien variable), intensité variable avec parfois diarrhée, selles souvent petites, voire quasi absentes (sur digestion), de coloration souvent variable (fluctuations du potentiel red-ox) à fin parfois molle, souvent avec faux besoins, parfois émises de manière fractionnée, surtout le matin ; TR sensible ou douloureux, ancienneté très variable : poser les bonnes questions, rechercher les points sensibles caractéristiques. Traiter la dépression sans hésiter à utiliser les tricycliques.

Expulsive simple : hygiène : un grand verre d’eau glacée (réflexe gastro colique) au réveil puis une c à soupe d’huile d’olive (CCK), un suppo Eductyl avant un bon petit déjeuner, passer 10 mn aux WC, cuisses en flexion marquée, et y retourner dès qu’il y a envie, puis alléger progressivement. Il est utile d’ajouter des graines de lin.

Il faut toujours se poser le problème du mécanisme, propulsif ou expulsif. Dans le premier cas, le patient a typiquement des envies rares ou absentes, habituellement du mal à faire sa selle, faute de bonne propulsion et, même si elle est molle du fait d’un laxatif. Il peut s’y associer des faux besoins, mais le rectum est vide au TR. On en profitera pour rechercher une allodynie ano coccygienne, évocatrice de dépression et apprécier le tonus et la commande des sphincters interne et externe ainsi que du releveur. Il sera prudent de rechercher le réflexe achiléen, à genoux, en appréciant la vitesse de relaxation, moyen clinique très efficace de détecter une dysthyroïdie. La colo s’impose pour éliminer un obstacle mécanique. En son absence, penser hypothyroïdie, Parkinson, anomalie ionique mais surtout dépression qui en est la cause essentielle. Les selles petites et surdigérées en sont évocatrices.

Avec envies infructueuses : TR vide : ce sont des faux besoins. Colo. Si négative : dépression

Comme traitement symptomatique, commencer par des graines de lin gonflées à l’eau, prises à doses progressives, associées à du Movicol à bonne dose. Stimuler le réveil colique par un grand verre glacé au réveil, suivi d’une cuiller à soupe d’huile d’olive puis d’un bon petit déjeuner et d’un passage aux WC de 10 mn . En cas d’échec faire mettre un suppo Eductyl ou glycérine avant le petit déjeuner. Ceci est suffisant en cas de constipation ancienne, voire constitutionnelle, banale.

Sinon, comprendre le mécanisme pour traiter la cause.

La constipation expulsive est à rectum plein. Il faut demander à la patiente si elle appuie sur la face postérieure du vagin, ce qui est caractéristique d’une rectocèle symptomatique. Les autres manœuvres sont plutôt évocatrices d’une dépression. A l’anuscopie, on fait pousser pour voir si apparaît un prolapsus recto anal antérieur. Les examens complémentaires type défécographie ou IRM dynamique sont très rarement nécessaires si on a fait un bon examen clinique.

Le bilan recherche une cause générale type hypothyroïdie ou dépression, beaucoup moins souvent retrouvée que dans la constipation propulsive. Graines de lin. Stimuler le réveil colique (cf.supra) et donner un suppo de glycérine avant le petit déjeuner. Rééduquer la sensibilité rectale, expliquer le mécanisme viscoélastique des récepteurs rectaux. Se présenter aux toilettes dès l’envie ou aussitôt que possible après sa disparition.

Le fécalome n’est que le résultat d’une constipation expulsive sans expulsion. Il se manifeste par des selles molles non formées et une incontinence. Le diagnostic est évident par le TR. Fragmenter la masse au doigt, donner 1 à 2 l de PEG, relayer par du Movicol à bonne dose, vérifier au TR que le noyau a bien été évacué, traiter la constipation expulsive causale.

Diarrhée :

Jamais de régime sans bonne raison.

Ne s’exciter avant 3 semaines que si le contexte y incite ou en cas de signe de gravité.

Pour les diarrhées aiguës préciser le mécanisme.

Sécrétoires : selles abondantes, indolores, inodores, sans fièvre : bien hydrater, donner de l'eau sucrée-salée type sels de réhydratation, éventuellement du Smecta, du Lacteol ou du Tiorfanor, beaucoup plus efficace que le Tiorfan.

Toxi-infectieuses : selles abondantes, épreintes, nauséabondes, fébriles : en plus un traitement antiseptique ou antibiotique sont envisageables.

Avec manifestations coliques : traiter les douleurs spasmodiques par un anti spasmodique type Débridat ou Météospasmyl.

Avec sang et/ou fièvre, s'en occuper de suite selon le contexte. Ne pas oublier l'écho du colon de haute valeur diagnostique et pronostique.

Chroniques :

Variable, matinale, avec début ferme, voire dur, de moins en moins volumineuse, urgente, avec aliments non digérés (survenue prématurée des ondes gastriques de type III), avec des jours sans selle ou avec des selles normales : origine dépressive probable à confirmer par l’interrogatoire et l’examen physique.

Toujours penser parasito surtout si HIV +. Ne pas oublier les Lamblia. Toujours faire un Baerman en cas de séjour tropical même très ancien.

Avec des selles molles, huileuses, flottant sur l’eau, yeux de bouillon, auréole d’huile sur le papier : maldigestion a priori pancréatique, parfois malabsorption type cœliaque.

Avec selles nocturnes : origine organique jusqu’à preuve du contraire. On débute par eh + eb avec biopsies duodénales et coliques étagées. En cas de négativité, faire une étude du grêle, type entéroscanner.

Faire un temps de transit au carmin : 2 gel à 500 mg de rouge carmin avec le petit déjeuner, noter l’heure des selles et leur couleur : si apparition < 6h : diarrhée motrice : dépression, hyperthyroïdie (TSH>) ou carcinome médullaire de la thyroïde (rare : ACE >, thyrocalcitonine >).

Peser les selles de 24 h sur 3 j . Si > 500g : origine organique confirmée. Se méfier d’une prise occulte de laxatifs (dépression constante, mélanose fréquente à la colo).

Penser aux médicaments récents, soit par le biais d’une colite lymphocytaire, soit de mécanisme méconnu. Tester l’arrêt chaque fois que possible.

Il est exceptionnel qu’à ce stade, la cause ne soit pas affirmée. Reprendre le raisonnement ci-dessus avant d’aller plus loin.

Ne jamais oublier de rechercher des anomalies associées pour résoudre des problèmes non posés comme cela devrait être la règle chez ceux qui placent l’intérêt de leurs patients au-dessus du leur.

Poids, taille, périmètre abdominal, tabac, consommation d’alcool, en plus des antécédents familiaux, chirurgicaux, médicaux, médicamenteux, voyages, hémorragies, transfusions, allergies. On peut ainsi donner des conseils hygiéno-diététiques très utiles pour l’optimisation de l’avenir du patient, en plus de l’orientation du diagnostic et du traitement. Le vrai but n’est pas de faire disparaître le symptôme mais d’optimiser la qualité et la durée de la vie du patient, qui ne s’en apercevra jamais comme pour toute action préventive, un peu comme le vigneron qui fait du vin à boire dans 20 ans ou le sylviculteur qui plante de chênes.

Examens complémentaires :

            Ils ne devraient être demandés qu’après une réflexion clinique, en se limitant au nécessaire. L’examen ne répondra bien qu’à une question bien posée et bien expliquée à celui qui le pratiquera, comme au patient d’ailleurs.

            Une biologie simple est toujours une sage prudence : NF, CRP, fer toujours + saturation, GGT, transaminases. La ferritine est peu sensible et a de trop nombreux faux positifs pour être utilisée en première intention.

            Les parapluies divers ont des trous mais ils ne sont pas en face, ce qui fait qu’une goutte a peu de chances de passer au travers des divers parapluies.

            En cas d’orientation biliaire ou hépatique, on commencera par une échographie. Si le problème n’est pas résolu, on recourra, suivant les cas, à la bili-IRM ou à l’écho endoscopie pour le biliaire, au scanner ou à l’IRM pour le foie.

            L’échographie constitue un bon débrouillage pour la pathologie colique ou iléale inflammatoire, ainsi qu’instrument précieux et non irradiant pour le suivi. La présence d’un peu d’ascite dans une colite aiguë est évocatrice d’une colite pseudomembraneuse : explorer le grêle dont l’atteinte est de mauvais pronostic.

En l’absence d’orientation claire ou de présomption de pathologie fonctionnelle (CRP-) , l’échographie est, là encore la base, associée à la gastroscopie pour la pathologie haute ou à la coloscopie pour les pathologies basses, ou, éventuellement les deux, afin d’éliminer pratiquement une pathologie organique, causale ou associée, le temps que le traitement (habituellement antidépresseur) confirme l’absence de pathologie associée, en faisant disparaître les signes.

Techniques :

            Échographie :

Il n’est pas nécessaire que le patient soit à jeun. Il peut très bien avoir bu un liquide non gras : la visibilité du pancréas debout n’en sera qu’améliorée.

La précision de l’examen, à opérateur et appareil égaux est largement dépendante du patient, allant de la coupe anatomique au «Mont Blanc par temps de brouillard». Il faudra préciser la qualité de vision pour chaque organe et en tenir compte pour la robustesse des conclusions. Bien préciser ce qui n’a pas été vu.

L’examen doit être systématique, global et méthodique, en prenant son temps, sans oublier le petit bassin, de préférence sur vessie non vide, chez l’homme comme chez la femme, en regardant bien les paramètres pour ne pas méconnaître une GEU ou un kyste de l’ovaire.

Faire manger au patient un produit gras type chocolat en cas de vésicule un peu grosse permet de déterminer si elle est due à un calcul cystique enclavé, voire à une cholestase tumorale ne dilatant pas encore la voie principale.

Le foie droit et/ou gauche, mal vu en conditions standard, surtout chez les brévilignes, le sera mieux debout ou par voie intercostale ou encore par voie épigastrique décurrente, surtout transversale, meilleur moyen de voir la région sous diaphragmatique droite.

La fenêtre intercostale pourra être élargie en faisant mettre le bras homo latéral sur la tête et en faisant pencher en controlatéral. La rotation en décubitus peut être utile.

Le foie gauche ou la région cœliaque et pancréatique, mal vus couché, le seront souvent très bien debout, surtout si le patient est bréviligne. Il en va de même de la rate.

L’inspiration fait descendre le foie et la rate mais aussi le cul de sac pulmonaire. S’il fallait choisir, il faudrait privilégier la position debout plutôt que le décubitus.

Si le pancréas n’est toujours pas visible, 2 grands verres d’eau additionnée de silicone feront retomber l’estomac devant le pancréas en position verticale. L’anti mousse permettra d’avoir plus rapidement un contenu gastrique transsonique.

L’étude des vaisseaux et de leurs ostia sera systématique en s’aidant de Doppler couleur pour contrôler la direction et l’intensité du flux et repérer les vaisseaux quand la visibilité est médiocre. Dépister systématiquement un anévrisme, en particulier aortique.

La présence d’une variation respiratoire nette de la veine mésentérique exclut une hypertension portale. En effet, la résistance intrahépatique est normalement quasi nulle, ce qui fait que «la marée remontre la rivière» s’il n’y a pas de barrage. En l’absence de variation respiratoire, il faut tenir compte du contexte et, en particulier, des fonctions cardiaque droite et respiratoire.

La queue du pancréas est vue au mieux par voie latérale gauche, entre rein et rate. Le corps du pancréas sera souvent mieux vu debout en décurrent gauche par voie épigastrique.

La rate se voit souvent au mieux debout en latéroflexion droite, par voie intercostale postérieure. N’oubliez jamais de contrôler les reins et le bassinet car les cancers sont longtemps latents, donc souvent découverts fortuitement (1/3) et, alors, de bien meilleur pronostic. Ils peuvent aussi être dilatés ou lithiasiques, que les lésions aient, ou non, un rapport avec les symptômes.

Balayez systématiquement l’abdomen, en ajustant gain et profondeur de champ. Entraînez vous à visualiser le colon gauche et la dernière anse normaux, c’est le meilleur moyen de savoir repérer une lésion à leur niveau quand cela sera utile.

L’échographie est un merveilleux outil pour l’intestin inflammatoire, aigu (colite ischémique, Clostridium difficile, diverticulite) ou chronique (Crohn) disponible anodin et, surtout, non irradiant. Elle est médiocre pour l’intestin tumoral.

Un colon plein d’air est un colon non inflammatoire. Pensez à regarder l’antre gastrique.

Un genre de petite dernière anse où il ne passe rien est l’appendice. Surtout ne pas céder à l’illusion. Si l’on est pas certain de voir l’appendice avec une structure longitudinale dans un sens et transversale dans l’autre, c’est que ce n’est pas l’appendice ! Un petit épanchement régional est évocateur d’une appendicite, non vue, peut-être rétrocaecale.

Les ulcérations se manifestent par des taches hyperéchogènes dans la paroi que l’on différencie des bulles par leur fixité.

Il faudra préciser l’épaisseur de la paroi et la persistance d’une différenciation des couches. Le Doppler puissance peut être utile pour préciser la part aiguë de l’inflammation actuelle. Je le trouve peu sensible.

Je n’arrive pas à voir les carcinoses sans ascite. Penser à la nécrose d’appendice épiploïque (cf. supra)

Rechercher un épanchement qu’il soit péri-inflammatoire et localisé, abcédé, généralisé, péritonéal ou pleural, voire péricardique, surtout si les sushépatiques sont dilatées.

Ne pas méconnaître un pneumopéritoine qui se localisera au mieux entre le foie et les côtes en décubitus latéral gauche.

Le diagnostic d’occlusion se fait grâce à la présence de liquide stagnant dans les anses. Une anse sans péristaltisme avec un liquide transsonique est une anse strangulée en souffrance. Un épanchement péritonéal associé est un signe indirect de souffrance de l’anse.

Il faut toujours explorer le Douglas, la vessie et les paramètres pour ne pas méconnaître une vessie de lutte avant que les reins se dilatent, un kyste ou un K de l’ovaire et, surtout, une GEU qui peut très bien se manifester par des troubles aigus d’apparence digestive basse.

            Gastroscopie :

Le meilleur moyen de n’avoir jamais de lésion par le désinfectant, c’est de faire «pisser» l’endoscope en activant le rince-objectf, tout en aspirant. En effet, ce conduit est de petit diamètre et donc mal rincé par une pression commune, du fait de la loi de Poiseuille. D’autre part, le produit toxique a beaucoup plus de probabilité de créer des lésions s’il se situe dans un conduit par lequel on injecte. En environ 35.000 endoscopies, je n’ai jamais eu de lésion toxique, que le nettoyage soit manuel ou par machine.

Grâce aux informations du Pr Ch Florent je me suis remis au Rhodorsil, mais il faut en acheter de grosses quantités à la fois. En effet, en raison de la tension superficielle, la mousse se dépose préférentiellement sur les ulcères et les polypes, en plus du masque sur la muqueuse que réalise un tapis de mousse plus ou moins aspirable. Je le fais suivre par de la Xylo gel (et surtout pas spray qui risquerait d’anesthésier le larynx).

Le plus important est de rassurer le patient, lui expliquer la respiration ample et lente, ne pas fermer la glotte i.e. ne pas faire de bruit en soufflant. Il est essentiel que l’aide surveille la respiration, lui maintenant la tête en bas (pour laisser couler la salive) et en avant (pour diminuer les nausées). Elle lui fait aussi de la sophrologie, lui répétant avec douceur ce qu’il faut faire, s’aidant de caresses tranquillisantes.

Il est essentiel de marquer une pause au niveau de l’œsophage, le temps que le patient se calme après le passage du pharynx qui est toujours désagréable et réactogène. S’il (elle) ne se calme pas au bout de 20 s, retirer le gastroscope et injecter un sédatif type midazolam 2 à 5 mg selon le patient. Si la réintroduction n’aboutit pas à une tolérance meilleure, c’est un bon signe de dépression en l’absence d’alcoolisme majeur.

Le cardia sera exploré au retour.

L’examen doit être méticuleux, comme au Japon. Il faut savoir moduler l'insufflation, ne pas distendre trop l'antre et, surtout, bien remplir le corps, ce qui est bien difficile sur un patient agité, donc roteur. C’est l’expérience qui permettra de séparer les anomalies non significatives, en particulier au niveau de l’antre, des anomalies suspectes. Au moindre doute biopsier. En cas de polypose, a priori glandulo-kystique banale, il est essentiel de bien examiner chaque polype et de biopsier tout polype ayant un aspect différent. En cas de gastrite, toujours biopsier selon le système de Sydney, soit 2 antrales, une ou 2 angulaires et 2 fundiques.

Le corps doit être bien déplissé par l’insufflation et le lac muqueux bien vidé, ce qui peut être long avec un appareil fin.

La rétrovision doit être systématique, tant au niveau de l’angle de la PC qu’au niveau de la grosse tubérosité. On y appréciera les petites HH et les hypotonies du cardia, mieux qu’en vision directe. Il ne faut pas saboter l’œsophage pour ne pas méconnaître une dysplasie ou une sténose peu serrée, surtout avec un appareil fin, et préciser comment on a vu le pharyngo larynx et la contraction de ce dernier (paralysie récurrentielle ?). En cas de carence martiale, penser à biopsier la calotte à la recherche d’une atrophie. En fait, elle est toujours évidente macroscopiquement quand elle est significative. Il ne peut y avoir de trouble de l’absorption du fer que si la gastrinémie est augmentée.

Pensez à vérifier les villosités du bulbe au genu inferius. Si elles ne sont pas clairement normales, injecter un peu d'eau ou de bleu ou biopsier au moindre doute. En cas de suspicion de maladie cœliaque biopsier (2) séparément D3, D2 et le bulbe. Essayer de voir la papille et la biopsier (risque de pancréatite) au moindre doute. Il est normal qu’elle ait un aspect encéphaloïde comme les adénomes coliques.

En cas de doute sur un Crohn d’aval, biopsies multiples du duodénum et de l’estomac, même macroscopiquement normaux. Au moindre doute sur la banalité de la lésion : biopsier.

Pour travailler bien, il est essentiel que le patient soit bien tranquille et relax. Il ne faut donc pas hésiter à faire un sédatif IV, si nécessaire.

            Coloscopie :

La préparation est fondamentale et sa qualité est non négociable. Il faut que le colon soit propre, avec le minimum de mousse et, surtout, avec une muqueuse non épaissie, laissant bien voir les vaisseaux. Dans le cas contraire, on méconnaîtra nombre de polypes plans.

Plutôt que de conseiller l’arrêt des fruits ou des légumes, il vaut mieux les passer au mixer les 4 jours précédant l’examen pour éviter d’induire une constipation nocive. Pas de pépins et surtout pas de raisin ni de paraffine, éviter les peaux type tomate. En cas de constipation importante, il est judicieux de donner un laxatif type PEG, 2 à 3 sachets les 3 jours précédents ou 1 l de plus l’avant veille. Éviter le gras lors du repas de la veille : il sort en dernier de l’estomac et se trouve propulsé par la purge dans le colon ou il gène la vision en adhérant à l’optique.

La purge doit être adaptée aux goûts du patient. Les seuls à ne pas bien boire sont les déprimés, du fait de la difficulté d’adaptation de leur système digestif aux efforts inhabituels. Ce sont aussi, habituellement, ceux qui sont difficiles pour les goûts. En cas de nausées, donner du Primpéran 1 h avant la purge. On peut diluer la poudre dans du bouillon clair. En buvant glacé, on accélère le transit du produit. Penser à utiliser le citrate de Mg, soit 60g avant 3l de PEG, soit 60gx3 à titre isolé, toujours dilué dans 1/2l d’eau au moins, et suivi de boissons claires abondantes. Le Fleet sera utilisé chez les très petits buveurs en se méfiant chez les patients fragiles ou âgés. Il vaut mieux n’en donner qu’un seul flacon, en starter ou pour terminer une préparation difficile. Penser au Movi Prep. Au maximum, on peut utiliser l’X Prep, suivi d’un ou 2 l de PEG.  Dans des cas extrêmes, on peut remplacer la purge par du Forlax, 10 sachets pendant 3 jours.
La préparation sera meilleure si la purge est prise en 2 fois et si elle se termine peu avant l’endoscopie. En effet, la muqueuse du grêle s’autodigère en environ 5 jours. En 12 h, 10% est digéré et crée donc des selles iléales qui vont souiller le caeco-ascendant et en limiter la visibilité, tout en rendant illusoire une coloration. Je donne une capsule de Météoxane avec le dernier verre de purge, ce qui limite la mousse. En effet, celle-ci se met, en raison de la tension superficielle, sur les zones à forte courbure, donc les polypes et les ulcères. Je complète l’effet anti mousse en mettant un peu de Rhodorsil dans le flacon de rince-objectif.

Ne pas oublier les principes de Hermann : la douleur est le baromètre de la sécurité, l’AG ne doit pas être le substitut à une bonne technique et l’AG est là pour permettre aux endoscopistes maladroits d’être brutaux (sauf en cas d’hyperalgésie).

Cette hyperalgésie est statistiquement prévisible par l’allodynie de l’anus et du coccyx au TR chez les hommes et les notions de réveils nocturnes, de fatigue et de manque de dynamisme chez les femmes, associés dans les 2 sexes à la douleur pariétale sous cutanée, musculaire abdominale et au niveau du corps et de la xiphoïde du sternum, ainsi que des dernières côtes dans les 2 sexes (cf. titres et travaux).

Comment je monte sans anesthésie : tout d’abord une bonne aide bien dirigée qui saura appuyer où et quand il faut. Toujours bien lubrifier l’anus pour mieux apprécier la résistance du colon à la progression et éviter l’irritation post op.

Début en décubitus pour maximiser l’effet de l’appui externe par l’aide. Au début, appui sus-pubien, d’abord médian et droit pour éviter un développement de la boucle sigmoïdienne vers la droite, puis sus-pubien et sus-inguinal gauche, d’autant plus près de l’aine que le patient est maigre, pour bloquer le coloscope dans le dièdre paroi antérieure-muscle iliaque en arrière. Rotation horaire en traction pour bloquer la boucle sigmoïdienne dans le dièdre interne. On arrive, souvent mais pas toujours, à se retrouver ainsi en face du colon iliaque en ayant redressé le sigmoïde. Il reste à monter dans le colon iliaque sans reboucler, en s’aidant de rotation de l’appareil et de pression ad hoc, habituellement sus-pubienne médiane et sus inguinale gauche, c’est ce que j’appelle la «direttissima», comme les alpinistes italiens. En cas de boucle en anse de seau, il s’agit d’une boucle inversée, nécessitant une rotation anti-horaire, toujours en traction, si possible en s’accrochant par les béquillages, pour diminuer la taille de la boucle avant de faire la torsion, toujours en retirant et, si possible, en restant en face du segment suivant. Pour redresser une boucle, il est souhaitable que l’aide la fasse descendre par appui externe si elle est large. Au moment du débouclage, il faut habituellement que l’aide relâche sa pression, sauf si elle peut en faciliter la rotation. Pour passer les boucles peu développées : tourner l’appareil horaire ou anti horaire et on voit l’extrémité avancer. Si la boucle est longue, toujours la raccourcir avant de la réduire par rotation-traction et/ou béquillage pour entrer dans le colon iliaque, faute de quoi, l’extrémité reculera.

Si on n’arrive pas à monter tout droit, on peut pousser (prudemment) en béquillant et en torsion, pour faire entrer le coloscope dans le colon iliaque et redresser en traction avec appui de l’aide, en rotation habituellement horaire pour se retrouver en face du descendant. En cas d’échec, mettre le patient en dlg, puis, éventuellement, en dld .

La manœuvre alpha ne s’impose que quand le passage direct tombe sur une angulation que le béquillage ne permet pas de franchir.

Je n’ai jamais rencontré une sténose diverticulaire non inflammatoire qui m’empêche de passer le colo adulte. Existent-elles vraiment ou sont-elles un prétexte à l’échec ? Attention à ne pas prendre un gros diverticule pour le passage, surtout si la visibilité est gênée par les moules (importance de la préparation en 2 fois)

En cas d’allodynie, ne pas tarder à injecter un sédatif car, sinon, la douleur se majore progressivement par des mécanismes décrits dans mon livre sur la dépression. Si la paroi musculaire abdominale est tendue, préférer le Valium, plus myorelaxant que le midazolam, 2 à 10 mg selon l’âge (en -) et l’intensité de l’hyperalgésie et de la dépression (en +).

Sinon, préférer le midazolam, de 2 à 5 mg, en fonction des mêmes critères. S’il n’y a pas de veine facilement accessible, penser à la jugulaire superficielle, tête basse en rotation et en poussée. Cf ma lettre à Endoscopy : l’AG pour tous, c’est trop, rien pour personne, ce n’est pas assez.

Pour passer l’angle gauche, essayer en premier le sandwich, en appuyant d’une main dans la fosse lombaire gauche et de l’autre sur le ventre, plus ou moins haut, selon les cas. En cas d’échec, comme toujours, ne jamais s’obstiner sur une méthode qui ne marche pas rapidement, surtout ne pas attendre pour faire tourner le patient, d’abord en dlg.

Le transverse est rarement difficile. Parfois, il est pelvien : il faut alors pousser pour arriver à l’angle droit puis redresser en tirant avec une pression de bas en haut et une rotation horaire, pour amener le transverse  vers le haut, sous le foie gauche, tout en retirant le tube, une fois au niveau de l’angle droit, et, si possible, entrer dans l’ascendant avec le haut du tube. Ensuite, ne pas laisser le transverse descendre et maintenir l’appui ascendant pour empêcher le transverse de retomber dans le pelvis.

Le franchissement de l’angle droit est souvent délicat. Il est essentiel d’appuyer de manière adéquate, variable, mais, souvent, au niveau de l’HCD, en général de bas en haut, parfois sur le sigmoïde. L’aspiration et la torsion peuvent favoriser l’avancée du tube.

Reste le plus difficile : le franchissement du milieu de l’ascendant chez les obèses. Je n’ai jamais pu comprendre ni me faire expliquer où se faisait et comment se développait la  boucle. Je débute par le «coup de Jeannette», mon ancienne aide qui a inventé l’astuce. On appuie fortement, avec le talon de la main, sur l’épigastre, de bas en haut, pour maintenir la forme convexe de l’appareil. En cas d’échec, on peut appuyer dans la fosse lombaire, entre la 12^ème côte et la crête iliaque, prendre le flanc droit en sandwich, faire gonfler les poumons du patient ou le tourner, en dld, puis oad, puis pc puis oag, puis dlg. En cas d’échec persistant, remettre sur le dos puis faire un Valium pour relâcher la paroi et permettre ainsi à la main de l’aide de mieux transmettre la pression de la main. Mes échecs (+-0,5%) surviennent tous au dessus de la valvule, presque toujours chez les gros.

Il est FONDAMENTAL de bien voir la région sous valvulaire. Dans des cas très difficiles, on peut s’aider d’une pince pour dérouler la muqueuse et se haler.

Le franchissement de la valvule est inutile, en l’absence de douleur inexpliquée de la fid, diarrhée, maladie générale mal définie, MICI lors du bilan initial, suspicion de Crohn. Il se pourrait que le contact avec l’iléon favorise la transmission du prion.

NE JAMAIS OUBLIER QUE LE BUT EST DE DESCENDRE ET NON DE MONTER  (comme pour le ski de piste). Un coloscopiste qui met moins de 7 à 10 mn en moyenne pour descendre est un TORCHONNET ! Comme toujours, le temps passé n’est utile qu’avec une technique performante.

Tout polype vu à la montée doit être détruit de suite car il n’est pas rare qu’on ait bien du mal à le retrouver au retour. Ceci doit, d’ailleurs, rendre humble quant à la valeur prédictive négative de la colo. En cas de problème, on fait une marque par une biopsie pour repérer la localisation au retour. Il en va de même si l’on perd de vue un polype repéré à la descente avant de le saisir. On peut aspirer en ventousant la muqueuse pour fixer l’appareil et faire une marque transitoire, en attendant que la pince ou l’anse soit prête. La distance n’est pas reproductible, surtout à la progression. Ce qui distingue un escroc d’un coloscopiste soigneux, c’est que le premier ne trouve qu’un seul polype plus ou moins hypothétique (pour faire son beurre !) et que l’autre en trouve habituellement plusieurs.

Comment je détruis les polypes :

Il est dangereux et inutile de réséquer les lipomes. On peut le plus souvent distinguer un authentique polype d’une hyperplasie nodulaire lymphoïde ou d’une autre lésion sous muqueuse par deux éléments : d’une part, la présence de vaisseaux normaux à la surface est spécifique d’une localisation sous-muqueuse, donc sans intérêt. D’autre part, une lésion muqueuse se traduit par un épaississement brutal de la muqueuse avec la visibilité d’un angle qui attire le mucus et qui se voit très bien en tirant avec la pince sur le polype. Il ne faut pas compter sur les Kudo II qui n’excluent pas un adénome, en particulier frangé et on détruira tout polype vu, sans tenir compte du délit de faciès ni de leur petite taille attendrissante ! Il faut beaucoup plus de temps à un polype pour passer de 1 à 2 mm que d’1 à 2 cm.

Il est habituel de suspendre les anticoagulants avant la coloscopie, sauf l'aspirine qui est le seul qui ait été étudié. Ces études ont montré qu’il ne favorisait pas le saignement malgré son effet anti-plaquettaire. Mon habitude actuelle est de poursuivre le traitement antiplaquettaire ou anticoagulant quand il est impérieux, pour ne pas prendre un risque grave et irréversible sur le plan vasculaire pour prévenir un risque hypothétique, bénin et réversible au niveau du colon.

La probabilité et la gravité potentielle de complications dues à l’arrêt des anticoagulants m’amène éventuellement à prendre la décision conjointe et éclairée de faire la coloscopie sous anticoagulants ou Plavix R. En effet, le risque de continuer les anticoagulants est non démontré ou modéré. Il ne pourrait s’agir que d’un saignement, soit immédiat mais il n’y en a pas avec ma technique, et il est de toute façon facile à stopper, soit retardé mais sa prévention nécessiterait de stopper le traitement habituel pendant au moins 10 jours après la coloscopie, alors qu’un saignement n’est jamais bien grave et nécessite, au pire, une nouvelle coloscopie pour stopper le saignement. On peut arguer de la difficulté d’une possible intervention en cas de perforation, mais, avec ma technique, il n’y en a pas. Par ailleurs, il est illusoire et dangereux de vouloir remplacer du Plavix par une HBPM dont le mécanisme anticoagulant est très différent. Ceci vient a, d'ailleurs, été confirmé par une étude américaine.

C’est, à mon avis, une lamentable erreur que de prendre un risque grave concernant une autre spécialité pour prévenir un risque bénin, voire hypothétique dans sa propre spécialité.

Aucune perforation depuis 1983 (pince chaude sur sigmoïde non aspiré et avec la technique faible intensité) et des milliers (dizaines de milliers ?) de polypes depuis. Pas de saignement dangereux depuis 84 (saignement artériel sur section trop rapide du pédicule), faute de connaissance et de matériel à l’époque. Tous les saignements significatifs sont survenus à la chute de l’escarre, avec arrêt spontané ou, exceptionnellement, par hémostase coloscopique, sauf la première et dernière fois où j’ai utilisé l’Endocoupe. Le saignement à la section a, heureusement, été stoppé par la reprise à l’anse.

Premier secret : ne jamais oublier que la coagulation est d’autant plus profonde et d’autant plus hémostatique que l’intensité est faible et donc, le temps d’application long. J’utilise la pince chaude, très sure, à condition de bien l’utiliser. Il faut exsuffler le colon pour épaissir la paroi et permettre à la sous-muqueuse, élastique comme le tissu sous cutané des chiens et des chats, d’avoir la plus grande épaisseur et, donc, la plus grande élasticité. Il faut prendre la tête du polype pour avoir une coagulation symétrique. Dans certains cas de polypes pédiculés, on peut saisir le pédicule lui-même. On tire sur le polype pour faire une tente de sous muqueuse et on coagule à forte intensité, temps bref, soit 60 w forcé, effet 3 ou réglage 4 en Valley Lab. On commence par un coup de pédale. On recommence, jusqu’à obtenir une anneau blanc autour du cou du polype. Je traite ainsi des polypes jusqu’à 15 mm, éventuellement en plusieurs prises. En cas de polype intermédiaire, on peut aller au delà, à condition que l’aspect ne soit pas suspect. Ne jamais oublier que le but est d’obtenir une destruction de la muqueuse et non de la sous muqueuse. Plus le volume de sous-muqueuse coagulé sera grand, plus il y aura de probabilité de coaguler des vaisseaux qui pourront saigner à la chute d’escarre. Depuis la mise au point de la méthode, j’ai environ 1 saignement retardé pour 1.000 polypes coagulés.

Si le polype fait moins de 5 mm, son volume permet de le détruire à la pince froide. Toutefois, une étude ayant montré que la destruction par la pince froide n’est pas aussi fiable qu’on le croit (mais la méthode n’est pas précisée), j’ai maintenant la pince chaude plus facile dans les cas limites.

Si le polype fait plus de 15 mm et selon les opportunités et le matériel déjà sorti, on peut le réséquer à l’anse. Je n’utilise JAMAIS d’Endocoupe. Le traiteur, c’est mieux qu’une mauvaise cuisinière mais moins bon qu’une bonne ! Prendre près de la tête pour avoir une distance maxi avec la paroi. Le secret est de tenir l’anse soi-même, pour en ajuster la tension. C’est aussi nécessaire que de tenir le tube soi même. On se met en 60w forcé ou effet 3 pour un polype au pédicule de 6 mm ou plus.

Pour le pédicule standard, on commence par coaguler superficiellement sans trop serrer. Ensuite, quand le blanc s’approche de la paroi, on serre l’anse et, dès qu’elle coupe, on relâche immédiatement la tension et on coagule à mi-coupe, pour coaguler l’artère axiale. On peut coaguler avec d’autant plus de sécurité que le pédicule est long et que l’on est loin de la paroi. Si on a trop coagulé, la chemise muqueuse glisse sur l’âme sous-muqueuse. La dessiccation impose alors d’utiliser la coupe à forte intensité. Dans le cas standard, on se contente de finir la section par le courant de coagulation sous forte tension de l’anse.

Ce sont les pédicules fins qui saignent le plus souvent, du fait d’une coupe trop rapide : donc 20 w ou effet 1 et peu de tension de l’anse, surtout si le pédicule est long. Quand il a blanchi, section rapide. On peut aussi les détruire à la pince chaude car la densité de courant est très élevée dans le pédicule.

Si le pédicule est problématique, c’est à dire large et court, j'infiltre le pédicule par du Sérum Salé Hyper, à l’aiguille, jusqu’à faire pâlir la tête, signe sûr de thrombose de l’artère. Je procède ensuite comme précédemment, en serrant plus fort pour aller plus vite et sans hésiter à utiliser la coupe si la coagulation est bonne et que la section traîne. Si le polype est dégénéré, je reprends le patient dès le résultat anapath et je recoupe le pédicule au ras de la paroi, avant qu’il se rétracte.

En cas de pédicule large et long, il reste prudent de poser une Endoloop au pied du pédicule, en fait rarement nécessaire.

En cas de gros polype sessile, je n’injecte pratiquement jamais. Je privilégie la méthode d’aspiré-coupé de Nib Soehendra, le génie de l’endoscopie. L’injection a pour seul intérêt de vérifier que le polype se décolle bien et qu’il ne colle pas au muscle.

Jamais de monobloc au dessus de 20mm. De préférence, surtout à droite, une absence d’anesthésie, pour que le patient puisse signaler une douleur signant la chauffe péritonéale, nécessitant un arrêt immédiat. Je pose l’anse sur le polype, j’aspire, ce qui fait entrer le polype dans l’anse, puis je serre (moi-même malgré l’excellence de mes aides). J’avance, évidemment, la gaine à mesure du serrage et je vérifie que je ne prends que du polype. Je mobilise pour être sur de ne pas prendre de muscle. Ensuite, je serre fort et je fais passer du courant de coagulation forcée 60 w ou 80 w effet 3. Jamais de saignement immédiat. Il y a problème avec les coloscopes Pentax qui ont un large canal qui permet à la muqueuse de s’invaginer en bloquant l’aspiration.

J’ai eu 2 fois une douleur en coupant, à droite, un gros polype sessile mais assez banal. J’ai arrêté immédiatement. Chauffe bénigne. Je suis certain que si j’avais été sous AG, j’aurais perforé ! Au contrôle, le polype avait disparu.

En cas de polype énorme, ne permettant pas de voir son pied, comme cela arrive parfois dans le sigmoïde, je commence par couper environ la moitié de la tête au courant de coag en commençant par 60 w forcé et en augmentant à 90, voire 120 w si cela ne coupe pas assez vite. Il est bon que le polype touche la paroi pour que l’électricité ne passe pas seulement par le pied, et de bouger pour ne pas risquer de brûler la paroi. On relâche la traction dès que la coupe débute, pour bien coaguler l’axe puis on resserre par paliers successifs. Ensuite, on écarte le morceau coupé et on voit si le reste du polype est résécable. Dans la négative, on a une belle macro-biopsie. Dans l’affirmative, on voit bien ce que l’on fait. Il n’y a jamais de saignement sévère en coupant la tête par le milieu. Il n’y a aucun inconvénient sur le plan carcinologique car c’est l’état du pied qui compte.

En cas d’histologie à problème nécessitant une surveillance, je marque à l’encre de Chine stérilisée 0,1 à 0,2 ml en surveillant bien qu’il n’y a pas de bulle d’air. Il est bon d’utiliser une petite seringue de 1 ml et de purger à distance de la lésion à marquer. Si la chirurgie est nécessaire, j’injecte plus profond dans la paroi 0,5 à 1 ml pour que le chirurgien voie facilement la localisation (+- le gg sentinelle).

Je ne fais d’anapath que pour les patients n’ayant jamais eu d’adénome ou en cas de polype macroscopiquement suspect. L’absence de K d’intervalle, semble confirmer la pertinence de la méthode, sans doute du fait de l’usage large de la pince chaude qui détruit le polype et sa base, dysplasique ou pas. Par ailleurs, 30 ans à «zieuter» des polypes permettent d’avoir une bonne probabilité de diagnostic macroscopique de la dysplasie.

Je détruis tout polype vu. Il est sot de se poser des problèmes sur la nature des petits polypes quand il est si simple de les détruire d’un coup de pince.

Pour traiter les dysplasies vasculaires, je n’utilise pas le plasma Argon mais la pince chaude. En effet, ce dernier ne permet pas d’optimiser l’épaisseur de la paroi par traction-aspiration. A 40w forcé ou 60w douce, je prends la muqueuse au ras de la dysplasie aux 4 pôles et je coagule, après exsufflation et traction sur la muqueuse, pendant environ 1s .On obtient ainsi un blanchiment de la dv. Si le résultat n’est pas parfait (fonction de la taille), on peut compléter par une coagulation de la dv elle-même. Il est important d’ouvrir la pince avant de la retirer pour ne pas déchirer la dv et la faire saigner. Destruction : +- 100%, saignement immédiat : 0%, retardé de 1 à 15%, selon la taille.

Gastrostomie : Bien repérer le point de ponction et commencer par enfoncer l’aiguille en reculant l’endoscope pour ne pas l’embrocher. On peut ainsi être certain de l’absence d’interposition. L’anesthésie locale à la Xylo puis à la Naropéïne en fin de procédure permet de diminuer la profondeur de l’AG, ainsi que la douleur post op. La lubrification du tube à la Bétadine gel évite les infections du point d’émergence. Bien expliquer aux infirmières (et donner un imprimé) qu’il ne faut pas trop tendre le tube et que le T doit se décoller de 3 mm environ à la traction douce. Y mettre une goutte de Bétadine jaune tous les jours est suffisant. Toujours donner ses coordonnées pour téléphone au moindre problème pour éviter des actions inadaptées.

Changer de principe le tube dès qu’il jaunit et placer un bouton de même calibre et de longueur adapté à l’épaississement de la paroi obtenu par la renutrition.

En cas de chute, replacer immédiatement un autre dispositif, genre Folley, sous peine de fermeture très rapide. On peut alors dilater sous anesthésie locale le trajet par une bougie sur guide souple.

 Sonde digestive : Les sondes d'aspiration rigides en PVC sont très inconfortables et n'ont de raison que pour aspirer un contenu non purement liquide. Il faut appliquer une dépression aussi faible que possible pour assurer un circuit avec l'arrivée d'air. Celui ci se manifeste par le lent déplacement de l'index de liquide dans la prise d'air. Il faut penser à insuffler celle ci plutôt qu'à aspirer le gros chenal. En cas d'aspiration trop forte, on ne retire rien du tout du fait d'un ventousage de la sonde sur les parois de l'estomac. Sinon, que ce soit pour alimenter ou pour aspirer un liquide fluide, les sondes souples lestées fines sont beaucoup moins inconfortables et tout aussi efficaces, en réalisant un drainage digestif déclive à l'aide d'un cathéter embouché à l'extrémité de la sonde et donnant sur une poche de recueil.

 Prothèses : Toujours retirer le fil- guide avant la mise en place de la prothèse.

Œsophagienne : couverte OTW

Haute : prendre une prothèse à largage proximal, collerette haute courte, élasticité longitudinale par Z séparés par le film et fils de repositionnement. La larguer épaulement au ras de la tumeur.

Moyenne : prendre sensiblement plus long pour ralentir l’obstruction par la croissance tumorale. En cas de sténose peu serrée ou asymétrique choisir avec second manchon non couvert.

Basse : Au moindre doute prendre une voie transhiatale avec collerette et manchon non couvert. Bien tirer pour affronter la collerette sur le cardia pour éviter l’impaction sur la GC.

Extraction facile en tirant sur le fil de la collerette avec une pince à corps étranger et non à biopsie (ça coupe !).

Gastrique : non couverte. Aussi large que possible. Longueur fonction de la sténose. Penser aussi, en cas de saignement à la RT et l’électrocoagulation.

Duodénale : non couverte TTS. Drainer d’abord les VB (difficile même après dilatation). Pousser le guide au maxi. Bien redresser le coloscope. Tirer l’épaulement distal sur la sténose pour avoir un dépassement de 5 cm environ de la prothèse dans l’antre.

Colique : Deux lavements à l’eau préalables. TTS, la plus large possible, plutôt un peu plus long que court, avec ou sans épaulement. Glisser le guide très prudemment puis le kt puis retirer le guide et injecter largement du contraste pour bien voir le pôle amont. Ouvrir ensuite sans se poser de problème inutile. Selles fluides. Attention à la morphine et à tout constipant ultérieur.

Rectum : A éviter. Préférer électrocoagulation et /ou résection au résecteur uro.

PHmétrie : Je n’en ai pas fait depuis bien des années, bien que j’aie l’appareil. En effet, s’il y a des ulcérations de RGO, la pHmétrie est inutile. S’il n’y en a pas et que le traitement test intense par Inexium, 40 mg matin et soir, plus cales sous la tête du lit, fait disparaître les troubles (pour les signes respiratoires se donner au moins 1 mois), le diagnostic est fait. Dans le cas contraire, ce n’est pas un RGO qui est responsable des troubles, même s’il coexiste. Le traitement médical sera inefficace (évidemment !) et le chirurgical peu indiqué. Donc, chercher ailleurs.

A mon avis, la seule indication, ce sont les troubles respiratoires fixés type fibrose pulmonaire idiopathique ou DDB mais les pneumo ne connaissent pas la responsabilité du RGO et n’en envoient jamais !

MEDICAMENTS :

Toujours s’assurer que le générique reste le même. Sinon, il y a un risque d’erreur de prise, surtout chez les vieillards. De plus, la biodisponibilité varie de 80 à 130%, ce qui n’est pas trop gênant si le produit reste le même mais peut amener à se poser de faux problèmes si l’effet d’un traitement fixe varie et si le traitement est étroitement dose-dépendant. A noter l’existence d’auto-génériques correspondant exactement au médicament de marque.

Un traitement n’est bien pris que s’il est bien expliqué dans ses buts, ses principes et ses méthodes, au patient et, surtout, à son accompagnateur. Il est essentiel que le prescripteur reste joignable sur son portable. La productivité du coup de fil est très élevée et, au prix d’une gêne bien modérée et bien courte, on évite des gags redoutables.

Il faut toujours bien différencier ce qui est traitement étiologique de ce qui est symptomatique. Ce dernier ne sera donné que s’il est nécessaire, bien toléré et efficace, en attendant l’effet du traitement de fond.

PROCTOLOGIE :

Traitement hygiéno-diététique :

Diététique : Éviter la constipation, comme la diarrhée. Je donne des graines de lin gonflées qui ont l’avantage d’apporter un complément d’oméga 3 et de ralentir l’absorption des sucres avec ses conséquences métaboliques positives, en plus du rôle laxatif mucilagineux.

Hygiène : c’est fondamental ! Le mieux est l’ennemi du bien. Expliquer au patient qu’il faut serrer l’anus en s’essuyant, pas plus de 2 fois, résout bien des problèmes de saignement et les prétendues anites vaso-motrices. Un anus normal ne saigne que quand il est traumatisé par une selle ou une hygiène anormale. Le diagnostic est évident si l’on voit de minimes érosions du canal anal ou un peu de papier Q dans le canal ou sur la marge. Cet essuyage excessif est habituellement l’expression d’une compulsion d’origine dépressive.

Le prurit anal est, soit lié à un suintement, quelle que soit sa cause, soit à une dépression si l’anus est sec, après avoir éliminé une oxyurose, en fait bien rare chez l’adulte. Il est du à la distorsion du message sensitif transformant une sensation normale en prurit. En attendant l’effet du traitement anti-dépresseur, on peut s’aider de Proctolog (ces crétins de l'ANSM l'ont retiré!), au doigt, comme toujours, et/ou de corticoïde de classe 2.

En cas de douleur fissuraire sans fissure, surtout si la douleur au toucher n’est pas localisée, penser à une origine dépressive, comme pour tous les troubles fonctionnels inexpliqués. De même en cas de coccygodynie ou de caractère latéralisé ou brûlant de la douleur.

Traitement médical :

Je n’en vois que les échecs ! Pour une THE peu douloureuse, utiliser le Proctolog (Hélas ! Trois fois hélas!) qui est de loin le plus efficace et sans nocivité. Il faut dire au patient de jeter tout de suite la canule. On peut ajouter du Ginkor fort et du paracétamol, en fonction de la douleur. Un peu de PEG facilitera la selle si besoin.

En cas de thrombose œdémateuse, et si on hésite à faire une thrombectomie, on donne du Cortancyl 40 à 60 mg 2 jours avant de baisser rapidement. La régression de l’œdème fait rapidement régresser la douleur qui est due à la tension de la peau. En cas d’échec, il est toujours temps d’opérer.

Traitements instrumentaux :

Il n’y en n’a qu’un : les ligatures élastiques.

Elles sont remarquablement efficaces à très long terme si elles sont bien faites.

Le principe est de ligaturer les artères hémorroïdaires supérieures et, à un moindre degré, d’attirer vers le haut la ligne ano-cutanée, de substituer le ligament de Parks par des «soudures par points du fond du bidon» et de diminuer le volume des paquets, par ordre d’importance relative.

Il faut un gros ligateur à usage multiple, à aspiration et JAMAIS à griffes. On prend un gros anuscope et on fait pousser le patient. On voit saillir les paquets. On aspire alors le sommet du paquet. On demande au patient s’il a mal. Si oui, on ligature un peu plus haut. Je n’ai jamais mis de fil mais cela peut être utile aux débutants pour retirer l’élastique en cas de douleur. On choisit le diamètre le plus pathologique et on ligature, soit à 5 et 11 h, soit à 1 et 7 h. Il faut prévenir le patient d’une sensation de corps étranger. On fait 3, rarement 4 séances portant sur le diamètre opposé et enfin sur ce qui vient dans le ligateur, habituellement à 3 et 9 h. Le traitement est fini quand rien ne vient plus. Toujours prévenir le patient du risque de saignement d’une hémorroïdaire supérieure au 15^ème jour pour qu’il ne parte pas en trekking au Népal ! On arrête le plus souvent le saignement par une nouvelle ligature, au pire un point en X. Si on ne peut être disponible et efficace en cas de saignement, il ne faut pas faire de procto !

Les sclérosantes sont inutiles et douloureuses. La photothérapie est inutile.

La cryothérapie n’apporte rien par rapport aux ligatures. Le Longo n’a pas de place, à mon avis, entre les ligatures et le Milligan-Morgan.

Traitements chirurgicaux :

Règle d’or : jamais d’incontinence et je n’en ai jamais eu, même aux selles liquides en 30 ans. La baisse de continence aux gaz ne concerne pas plus de 5% des opérés.

Règle d’argent : guérir la maladie : pas de récidive en 30 ans, sauf <1% des fissures, à l’époque où je faisais en même temps un Parnaud et 3 paquets.

Règle de bronze, le minimum d’inconfort pour le patient.

La thrombectomie n’est pas anodine. Elle peut se compliquer de fissure dont le traitement n’est pas toujours facile. Le traitement médical peut être tenté, surtout en cas de première poussée. Il repose sur les corticoïdes en cure courte : 60 mg puis diminuer de 20 mg/j tous les 2 jours.

La résection s’impose en cas de douleur atroce, d’échec du traitement médical ou de nécrose ne permettant pas l'évacuation.

On prévient le patient de la douleur à l’injection. On utilise de la Xylocaïne non adrénalinée à1%, en injectant en bougeant l’aiguille. J’ai essayé la morphine IV, l’Emla et l’adjonction de bicarbonate de Na sans aucune efficacité. Cette douleur est très brève. On excise ensuite le paquet aux ciseaux après avoir posé une petite pince au sommet. Hémostase à mesure, en particulier du pédicule avant de le couper. On essaie de tailler une plaie dont les bords s’affrontent en fin d’intervention. En cas d’extension au paquet interne, on finit en plaçant une ligature type Vicryl 1 sur le pédicule. Neuf fois sur dix, la douleur disparaît ; une fois sur 10, elle persiste. On peut alors utiliser des AINS et du tramadol pur ou associé au paracétamol. Il n’y a aucune raison pour ne pas exciser les thromboses œdémateuses, au contraire, puisque les autres sont habituellement peu douloureuses. Elles ne relèvent donc de l’excision qu’en cas d’ulcération ne permettant pas l’évacuation spontanée ou en cas de nécrose. Il en va de même en cas de survenue pendant la grossesse ou lors de l’accouchement. Attention ! Ne réséquer que si cela est indispensable. En effet, on peut avoir des suites difficiles : soit la persistance de douleurs dans 10% des cas, ou, pire, une évolution fissuraire sur un terrain prédisposé. On peut alors recourir à une sous-fissuraire dont il s’agit d’une des rares indications résiduelle : 1cc de Xylo1%, suivie dans la même aiguille par 0,2 cc de Kinuréa, sous le plancher de la fissure.

Je n’ai jamais eu d’indication au Longo. En effet, les prolapsus rebelles aux ligatures bien faites, ne relèvent que de l’hémorroïdectomie de Milligan et Morgan.

Il en va de même pour les lésions concernant la zone sensible et les thromboses œdémateuses circonférentielles, y compris en post partum.

Le Milligan et Morgan n’est absolument pas contre-indiqué par l’œdème, au contraire. La dissection en est facilitée. Le saignement per-opératoire est à peine supérieur. Deux Forlax la veille au soir pour éviter les selles dures à la reprise du transit.

Je débute par une infiltration à la Naropéïne 7,5% qui permet de diminuer la profondeur de l’anesthésie et évite la douleur brutale en fin d’anesthésie. Je préfère de loin l’AG à la rachi qui est source de rétention d’urines. Il est fondamental de ne jamais infiltrer avec de l’adrénaline. Il vaut mieux que le saignement soit immédiat que retardé. Une bonne aide qui tamponne permet une hémostase à la demande, de haut en bas, œdème ou pas. Il est essentiel de parfaitement disséquer le paquet pour respecter le sphincter interne qui est IRREPARABLE. Ne pas distendre l’anus donc jamais d’écarteurs inutiles et dangereux pour le sphincter interne.

On remonte le long du paquet et on fait, en tirant au minimum (ce qui masquerait les artérioles en les comprimant), une hémostase très soigneuse des bords du pédicule. En effet, ce sont les branches de l’hémorroïdaire supérieure qui donneront les saignements retardés sévères. On fait un nœud de meunier sur le paquet que l’on coupe.

On débute par 8 h puis 3 h et enfin 11 h, pour opérer au dessus du saignement.

On fait une première hémostase puis on nettoie les ponts qui doivent être plutôt plus larges que moins. On les fixe ensuite par du Vicryl rapide 3//0 au plan profond en élargissant, ce qui permet d’une part de les raccourcir en jersey et d’autre part de réduire la surface cruentée, tout en faisant une auto-greffe qui limite beaucoup la probabilité de résorption du pont, laquelle ralentirait la cicatrisation. TR pour vérifier qu’il n’y a pas de sang rectal. Si oui, anuscopie, tamponnement à la compresse sur pince et hémostase rigoureuse, habituellement sur pince au bistouri. A la moindre difficulté, ne pas hésiter à mettre un point résorbable en X.

Nouvelle hémostase rigoureuse, un américain dans un Surgislip et c’est tout. Surtout pas de tampon anal ni de compresse. Si une artère est mal coagulée, elle saignera quand même et si il s’agit de capillaires, ils s’arrêteront tout seuls. Merci à JL Roy de m’avoir appris à simplifier les méthodes.

Les hémostases rigoureuses font les soirées calmes !

Analgésie, 1 Forlax matin et soir jusqu’à reprise du transit puis ajuster qsp une selle facile ni molle ni dure. La selle normale est le plus efficace et le moins douloureux des dilatateurs. Je donne, comme les autres, 0,5 g de Flagyl x2, une semaine dans un but antalgique ( efficacité ? mécanisme ??)

En cas de douleur, faire la selle dans de l’eau chaude. Seul tt local, les bains de siège à l’eau du robinet. Les antiseptiques diminuent la pullulation microbienne de surface qui favorise la cicatrisation : ils sont donc nocifs. Ne mettre de MnO4K qu’en cas de candidose. Suivi par l’opérateur une fois par semaine si tout va bien. En cas de granulation excessive, AgNO3 au crayon concentré. Mettre de l’Emla 5 mn avant le nitratage s’il est douloureux (signe de dépression).

De même, en cas de plaie atone, pour remettre la pendule à 0. En cas de granulation lente, vaseline. Le suivi ne s’arrête que quand la cicatrisation est totale. En cas de selle de calibre supérieur à l’index, ne surtout pas faire de TR, douloureux et, à l’évidence, inutile.

En cas de tendance fibrosante sténosante, calibrer au doigt (douloureux) et donner un mandrin d’anuscope plastique à recouvrir d’un doigtier pour calibrer 2 f/j par le patient jusqu’à cicatrisation.

Les contractions anales favorisent la dissolution de la fibrose si elle est jeune. Celle-ci vieillit tant que la surface cutanée ou muqueuse n’est pas fermée.

En cas de candidose, favorisée par l’humidité due au suintement, 1 ou 2 bains de siège par jour au permanganate de K 0,5 g, ½ à 1 sachet pendant 5 mn dans une bassine plastique, en raison de la coloration difficilement réversible. Alléger la fréquence et la concentration à mesure de l’amélioration. En cas d’évolution fissuraire d’une plaie, on peut faire une sous fissuraire qui ne garde plus guère d’autre indication.

Complications : Saignement post opératoire précoce. Bien indiquer à l’infirmière de téléphoner dès qu’elle change la garniture. Plus vite on reprend le malade et mieux cela vaut. J’ai failli perdre un patient de 35 ans, faute d’être prévenu à temps. Avec la baisse de la TA, le saignement s’arrête et on ne voit rien lors de la reprise mais ça resaigne dès que la TA remonte : le cauchemar !

Les seuls saignements préoccupants viennent des branches de l’hémorroïdaire supérieure à côté de la ligature du paquet.

Résorption d’un pont. Conséquence de ponts trop fins et non fixés au plan profond. Ne font que retarder la cicatrisation, ce qui n’est pas un problème dans la mesure où le patient ne souffre pas. Rarement, il peut y avoir une évolution fibreuse : dilater au doigt (douloureux) et donner un dilatateur type mandrin d’Esbach recouvert d’un doigtier, pour maintenir le calibre, en expliquant comment enfoncer en redressant vers l’ar. Le patient se le passe tous les jours 2 fois, jusqu’à cicatrisation complète.

En cas de cicatrisation lente, on peut s’aider de vaseline.

Résultats : En dehors de la persistance d’un petit paquet, d’ailleurs souvent prévu et respecté pour des raisons chirurgicales, habituellement à 6 h qui relève d’une ligature élastique ultérieure, jamais de problème durable ni de récidive. Jamais de trouble de la continence en dehors d’environ 1 % de gêne à retenir les gaz.

FISSURE ANALE :

Toute fissure d’aspect inhabituel doit faire évoquer une cause inhabituelle, du Crohn à la leucémie.

La fissure est souvent méconnue car elle peut être difficile à voir. Un peu d’Emla à appliquer avec un coton-tige peut aider à bien voir la fissure. Il est donc essentiel de la présumer devant une douleur déclenchée par la selle et la suivant. L’intervalle libre est en fait rare. Il s’associe un peu de sang sur le papier. Il faut alors trouver la fissure qui est parfois profonde et n’est vue que par l’anuscope. Éviter de faire souffrir le patient inutilement dès que l’indication opératoire est posée.

En l’absence de sang et de fissure, il faut penser à l’origine dépressive de la douleur. Dans ce cas, il est fréquent que la douleur provoquée dépasse la zone médiane habituelle dans la fissure vraie.

Le traitement médical consiste en une régularisation des selles associée à un traitement de la douleur. La trinitrine me paraît plus efficace qu’on le dit. En fait, le problème se pose surtout pour les formes chroniques ou récidivantes qui relèvent de la chirurgie.

Deux méthodes : sphinctérotomie latérale et Parnaud.

La sphinctérotomie latérale est le traitement international standard. Il n’a d’intérêt que par sa simplicité et sa rapidité sous locale au cabinet. C'est commode pour ceux qui travaillent : intervention le vendredi après midi, reprise du travail le lundi matin.

Position de la taille. Bétadine. SURTOUT JAMAIS D’ECARTEUR !  Anesthésie à la xylo 1% de la fissure si elle est active. Prévenir de la douleur, intense mais brève. Repérage à 3 h du sillon intersphinctérien à l’index, plus ou moins profond. Sans déplacer le doigt, infiltrer les deux versants du sphincter à la xylo adrénalinée 5 ml + 1 A d’adrénaline 0,5 mg.

Incision aux ciseaux d’environ 3 mm, perpendiculaire aux plis radiés. Introduction d’une petite pince sous la peau pour prendre à cheval le sphincter interne qui est bien charnu. Incision aux ciseaux (crissement) de toute l’épaisseur du SI sur 5 mm, à ajuster en fonction du contexte et du tonus anal. Vérifier l’apparition d’un V dans le SI à la palpation. Pas de sang, sauf rare exception. Ne pas refermer. Compresse. Attente sur le dos, fesses serrées, que la sensibilité revienne. Vérification de l’absence de saignement. Départ. Repos couché pour le reste de la journée. Activité progressive le lendemain. Contrôle à 1 mois si pas de problème.

Les premières selles sont indolores. Hygiène par bain de siège à l’eau du robinet, sans antiseptique.

Indications : fissure antérieure ou peu remaniée ou chez un hyperactif (Si, si…Il y en a encore quelques uns !) le vendredi après midi.

Complications : environ 5 % dans mon expérience, saignement immédiat, exceptionnel avec la suradrénalinisation : compression au pouce, voire ouverture pour hémostase sous contrôle de la vue. Hématome ou abcès : ouvrir pour drainer. Moins de 5% de gêne à la continence des gaz après le premier mois (ancrage des bords de la sphinctérotomie dans la fibrose cicatricielle).

Résultats : 10% de récidives, traitables, si nécessaire, par Parnaud ou complément de sphinctérotomie contro-latérale à faire faire par un gaucher, si possible ! Ou en position genu-pectorale.

L’anoplastie postérieure de Parnaud me paraît une méthode très sure et très efficace. JAMAIS D’ECARTEURS . Je n’ai jamais de complication. La section du sphincter interne est bien contrôlée par la vue et peut porter sur la longueur optimale, de 4 à 6 mm selon les cas, en fonction du tonus préopératoire et de l’épaisseur du sphincter et de la hauteur, plus courte chez les femmes.. On peut aussi infiltrer à la Naropéïne en début d’intervention pour alléger l’AG.

Il faut faire une bonne hémostase à ce moment, puis rabattre le volet de la muqueuse qui a été disséqué sur la plaie opératoire, bien étalé, maintenu par deux petites pinces ou une pince plus longue, sans déchirer la muqueuse. On fixe ensuite le volet par trois points de Vicryl rapide 2//0. On vérifie l’hémostase. On termine par la coagulation des berges hémorroïdaires saillantes ou une hémorroïdectomie sous-cutanée monobloc au besoin, en décollant la peau du tissu hémorroïdaire aux ciseaux et en terminant par 2 à 3 points de Vicryl rapide 2//0 de chaque côté pour bien fixer les volets sans gêner le drainage. Américain au fond d’un Surgislip. Pas de compresse. Pas de Flagyl. Le suivi est assuré par l’opérateur qui vérifie la qualité de la granulation et dirige la cicatrisation qui dure, en moyenne, 6 semaines.

Si tout va bien, on peut se contenter de visites à 7 j (contrôle du début de la granulation), 14 j (pas trop de granulation) et 28 j (cicatrisation en bonne voie) ; dans le cas contraire, suivi toutes les semaines jusqu’à cicatrisation totale, parfois retardée jusqu’à 2 à 3 mois, mais le patient n’est pas gêné. Nitratage à la demande.

Indication : Fissure chronique, postérieure ou bipolaire, remaniée

Complications : aucune !

Résultat : 0% d’incontinence aux selles même liquides, <5% de gêne à la continence des gaz. Récidive dans moins de 1% des cas, presque tous à l’époque où je faisais un Parnaud associé à un Milligan- Morgan, ce que je ne fais plus jamais.

ABCES ET FISTULES :

Le diagnostic est présumé par la douleur nocturne récente pour les abcès et l’écoulement intermittent de pus pour les fistules.

Dans le cas de douleurs aiguës récentes, toujours se méfier d’un abcès non encore manifeste si l’anus est hypotonique et d’une fissure s’il est hypertonique. Penser aussi en cas de douleur circonférentielle à une origine dépressive, typiquement bilatérale et asymétrique

Le diagnostic est habituellement évident à l’examen. Ne pas faire souffrir inutilement. Ne pas faire d’examen complémentaire, sauf, rarement, sur récidives multiples. L’extension sera au mieux précisée sous AG. Si l’intervention n’est pas faite de suite pour les abcès, inciser, en précisant que cela fait très mal pendant un temps bref. L’incision se referme en quelques jours. Ne pas inciser s’il n’est pas évident que le pus est juste sous la peau. En cas de doute, ne pas hésiter à faire une échographie périnéale qui est indolore et facile à interpréter, avec un peu d’expérience. On voit la collection et sa profondeur, ce qui permet éventuellement d’inciser, et, en tout cas, de porter l’indication opératoire dans les cas douteux.

L’intervention radicale se fait en position de la taille, de préférence sous AG. On commence par repérer l’orifice secondaire. S’il n’y en a pas, on le crée en enfonçant le bistouri électrique. Issue de pus. Pas de bactério. Injection de bleu pur, par l’intermédiaire de l’aiguille cassée à ras. Ne pas injecter trop fort, surtout s’il n’y a pas d’issue par l’orifice primaire, ce qui est la règle, car c’est cette obstruction qui cause de la diffusion du pus le long des canaux glandulaires. Kt avec un stylet malléable à manche plat, de préférence avec une boule trouée.

Il faut être prudent pour ne pas créer de faux trajet mais ne pas hésiter à pousser pour rouvrir l’orifice primaire. Passer dessus une sonde cannelée et exposer la fistule primaire en appuyant l’extrémité de la sonde sur l’anus controlatéral. Résection large au bistouri électrique, en passant au ras du bleu et en faisant une section oblique, en particulier sur la peau, pour ne pas se retrouver avec un surplomb, gênant pour la cicatrisation.

Il faut détecter les prolongements par la palpation à la recherche d’une induration, par l’exploration au stylet à la recherche d’une cavité et par l’exploration soigneuse de tout ce qui est bleu. Réséquer largement, sauf le muscle. Respecter chaque fois que possible la partie profonde du sphincter interne qui est essentielle pour la continence.

En cas d’expansion, on peut soit mettre à plat, soit drainer par une contre-incision faite au bout d’une Kocher. On y passe un drain multitubulaire qui sera, ensuite, pelé progressivement pour permettre la diminution de taille du conduit. On le remplace enfin par un Fistulatex en double puis en simple, avant de mettre à plat ou de coller, voire d’ôter purement et simplement le drain (en croisant les doigts !).

On peut aussi, dans certains cas, exciser le trajet infecté après avoir décollé un volet musculo-cutané que l’on rabat ensuite en auto-greffe.

Ne pas se compliquer la vie en cas de fer à cheval postérieur. On peut très bien couper le raphé postérieur.

Si l’expansion est ascendante, latérorectale, on met à plat par section de la paroi sur Kocher si la fistule est intra sphinctérienne ou en créant une fistule rectale (sauf en cas de Crohn) si le trajet est extra sphinctérien. Elle sera drainée par Fistulatex ou drain multitubulaire, suivant sa taille. Ce dernier sera pelé à mesure de la diminution du calibre du trajet puis remplacé par un double puis un simple Fistulatex, puis encollée après maturation. Ces fistules volontaires se ferment beaucoup mieux que les fistules spontanées. On termine par un tulle gras. En cas de Crohn, il est prudent de faire le minimum, c'est-à-dire se limiter à la mise à plat des fistules simples superficielles et de drainer les cavités par sétons ou mèche iodoformée à remplacer au bout de qqs jours (AG éventuelle) par un tulle gras.

Sortie J+1 à 2.

Je ne vois pas d’utilité au Flagyl péri ou post op si le drainage est bon.

La vitesse de cicatrisation est essentielle pour récupérer la circularité anale qui est beaucoup plus importante que le sacrifice musculaire dans le maintien de la continence. Une bonne granulation remplit la plaie, d’abord en surface puis dans le canal. Elle se recouvre de peau avec dissolution secondaire du collagène jeune. Au mieux, il n’y a pas de cicatrice du tout, en tout cas, un anus souple et rond avec, toujours, une bonne continence. On s’aide de bâtonnets de Ag NO3 individuels verts pour faire redémarrer une cicatrice atone ou déprimer une granulation exubérante. On peut utiliser la vaseline pour stimuler, voire une goutte de Bétadine jaune (j’en ignore le mode d’action) et les corticoïdes en crème pour diminuer la vitesse de granulation. Antiseptiques (MnO4k) seulement en cas de candidose (parenthèses rouges et sensibles).

Durée de cicatrisation 6 semaines à trois mois.

Indication : Toute fistule sauf superficielle épithélialisée. Tout abcès sans attendre l’efficacité hypothétique d’un tt antibiotique.

Complications : Difficultés opératoires en profondeur. Mauvaise hémostase en territoire inflammatoire. Surtout mauvaise granulation, bien difficile à stimuler.

Résultat : Jamais de récidive en 30 ans. Jamais de trouble de la continence aux selles même liquides, y compris sur des reprises. Un défaut de cicatrisation rétroanal sur kyste épidermoïde associé que les autres interventions et greffes n’ont pas réussi à fermer et qui a fini par se fermer tout seul en plusieurs années.

  SINUS PILONIDAL :

Le diagnostic est facile : suppuration présacrée dans le pli interfessier, s’étendant progressivement verticalement et latéralement. L’évolution se fait par poussées. Il est inutile d’essayer de traiter médicalement.

On est consterné de voir le nombre de récidives post opératoires, alors qu’il s’agit d’une opération fort simple et remarquablement efficace, à condition de respecter certaines règles élémentaires.

Patient en procubitus, cassée si possible, table à instruments enjambant les cuisses. Un Elastoplast sur la face externe de chaque fesse, pas trop tendu. Repérage des orifices et points durs.  Perforation de ceux-ci au bistouri électrique. Pas de bactério. Injection de bleu pur dans tous les trous sans pression. Incision au bistouri électrique en tranche, débutant nettement au dessus du dur et finissant nettement au dessous. Grossièrement symétrique, de façon à passer au large (pas trop !) des zones indurées. On redresse la tranche par une grosse pince et on coupe. Si l’on voit du bleu, on recoupe un peu plus large. Si le fond est dur (sauf le sacrum !!), se méfier d’une extension non colorée. Dans le doute, couper plutôt un peu plus qu’un peu moins. Terminer par le plan profond, en essayant de laisser un plan celluleux devant l’aponévrose sacrée, pour faciliter la granulation. Vérifier que tout est souple et que le bleu qui reste (devant le sacrum surtout) ne masque pas une extension méconnue. Recouper les bords cutanés pour éviter tout surplomb, en tenant compte de l’écartement par les Elastoplast. Tulle gras. Américain fixé par collants. Sortie J+1. Soins locaux : lavage des suintements à la douche. Jamais d’antiseptique ni d’antibiotique. Les microbes sont des alliés favorisant la granulation et non des ennemis. Merci trop oublié Pr Vilain !

En fait, le vrai problème commence : celui de la granulation. On peut tout voir. Trop de granulation nécessite une crème corticoïde et des nitratages jusqu’à 2 fois par semaine en luttant contre la formation d’un bourrelet qui bloquerait l’avancée de la peau. Le seul problème est alors celui de la compliance du patient.

Granulation irrégulière : un trou se forme. Nitrater le fond et ++ les bords pour éviter à tout prix, la formation d’une poche entraînant une récidive. En cas de sensibilité lors du nitratage (dépression habituelle), le faire précéder de l’application d’Emla. N’arrêter les soins qu’après cicatrisation totale. La fin de l’épithélialisation peut être très lente. L’application d’une goutte de Bétadine peut débloquer le processus.

L’absence de granulation vraie, remplacée par de l’étoupe (ou de la toile d’araignée mouillée) nécessite une destruction hebdomadaire de la mauvaise cicatrisation par une application de AgNO3 concentré (bâtonnets à se procurer en pharmacie) pour permettre au sous-sol de se former et à la peau d’avancer. Il est rare qu’une destruction totale profonde ne permette pas de repartir sur de beaux bourgeons. Patience et longueur de temps !

CPRE :

En cas de difficulté de descente du latéral, passer un axial, puis un guide raide que l’on reroute dans le latéral à travers un kt. En cas de pylore difficile à franchir, changer la position du patient.

Ne jamais s’obstiner sur une méthode qui ne marche pas. Si la position est médiocre, bouger l’appareil et, en cas d’échec, le patient.

Une position haute par rapport à la papille nécessite de bien tendre le fil de coupe pour garder une orientation ascendante du fil-guide et pénétrer dans la vbp. On peut aussi essayer une position longue ou semi-longue. Si l’on rentre dans le Wirsung, y poser tout de suite une prothèse de 5F 5cm avec 2 barbes pour ne pas y retourner, faciliter le passage biliaire et minimiser le risque de pancréatite aiguë. S’il n’y a pas de barbe distale, la prothèse a tendance à s’expulser avec les mouvements du ballon et du calcul. Il est également prudent d’en poser une dans les cas à risque de pancréatite, si le kt pancréatique est facile.

Si le kt biliaire est difficile, faire rapidement une infundibulotomie au dessus du pli transverse si l’infundibulum est saillant et dépressible : un trou avec l’aiguille, élargi au sphinctérotome après kt de la vbp.

Dans le cas contraire, ne pas hésiter à faire une précoupe à la section pure. Surtout pas de coag qui ne permet pas de bien voir ce que l’on fait. La section porte sur le haut de la papille, sous le pli transverse, ce qui diminue le risque pancréatique, en fait essentiellement du aux essais trop prolongés de kt. L’incision, habituellement longitudinale, peut être transversale. On incise franchement, en rentrant partiellement l’aiguille, jusqu’à rencontrer une structure grise qui est le cholédoque. Ponction. Sphinctérotome dont le guide passe par la ponction. La bile ne sort pas toujours lors de la ponction. Ne pas aller trop loin. Si on ne trouve pas le trou, reprendre 3 à 4 j plus tard. L’élimination de la nécrose de coagulation permet à l’incision de s’ourler et rend le passage facile. Attention, risque hémorragique supérieur.

Sérum adrénaliné au 1/10.000 en surface en cas de saignement gênant la visibilité. Toujours vérifier que l’aiguille d’injection est bien fine et souple, pour pouvoir l’orienter facilement en cas d’hémorragie. Il est inutile de couper à partir de l’orifice, ce qui ne peut que favoriser un œdème et, donc, une pancréatite. Quand on pense avoir ouvert la vbp, la kt avec le guide, puis élargir au sphinctérotome. J’utilise l’Endocoupe pour cet usage exclusivement : 150 w, coagulation 2 à 3.

En cas de calcul enclavé, soit couper dessus à l’aiguille, soit l’accoucher à l’anse, comme on ferait une ampullectomie.

En cas de papille profondément située dans un diverticule, penser à essayer un axial.

Préférer le ballonnet à la Dormia. Soit le calcul est petit et il sera difficile à attraper avec le panier, soit il est gros et on risque de se trouver enclavé. D’autre part, la fin du cholédoque est courbe et la Dormia a tendance à prendre la grande courbure, laissant le calcul dans la petite courbure.

On peut aussi dilater le sphincter, soit en cas de coagulation problématique (mais attention à ne pas déchirer la papille), soit pour conserver la fonction sphinctérienne. A mon avis, les pancréatites sont dues à une dilatation trop prolongée et inutilement répétée. Je dilate une seule fois, en 1 mn environ pour ne pas déchirer, à 8 mm au Max Force, en dégonflant de suite. Je passe immédiatement un ballonnet latex et j’extrais ainsi facilement des calculs de moins de 8 mm. J’explique toujours au patient le risque décrit de pancréatite aiguë et l’intérêt actuellement théorique de récupérer une fonction normale de l’Oddi. Je contrôle à 6 mois l’absence (constante jusqu’à présent) d’aérobilie. Pour ne pas prendre trop de risque de pancréatite (aucune à présent), je réserve cette méthode aux kt faciles. Cholécystectomie rapide avant une nouvelle migration !

La dilatation du bas cholédoque après sphinctérotomie marche très bien mais n’est pas sans danger. J’ai été confronté à deux risques mortels par saignement, l’un avec hémorragie très grave en dilatant à 15 mm le bas cholédoque pour extraire un gros calcul obstructif. Après un saignement modeste et banal, le patient a fait une hémorragie intracholédocienne massive, impossible à stopper en endoscopie. Deux opérations ont échoué à stopper l’hémorragie et ont déclenché une pancréatite grave. L’embolisation a échoué et c’est une troisième opération qui a stoppé le saignement. Il a fini par sortir de réa, après deux intervention de nécrosectomie infectée, avec une double fistule pancréatique à gauche et duodénopancréatique à droite et l’autre avec l’association d’une pancréatite aiguë de gravité modérée et d’un saignement modéré mais induisant un caillot rebelle, lui-même à l’origine d’une angiocholite grave, avec abcès hépatiques, malgré le drainage par prothèse plastique (j'aurais du en poser une métallique de 10m), à travers le caillot.

Un saignement bénin est fréquent. Elle permet d’extraire des gros calculs sans lithotritie mécanique qui coûte cher, avec la destruction du panier et pose donc des problèmes en cas de multiples gros calculs. Au lieu de réduire les calculs par fragmentation, on adapte le calibre de la vbp par dilatation : simple comme l’œuf de Colomb mais il fallait y penser (et oser). En tout cas, cela marche. Limiter la dilatation au diamètre mini indispensable pour extraire le calcul. Faire bien attention à ne pas placer le Maxforce à côté du calcul, ce qui blesserait la VBP lors de la dilatation.

S’il est impossible de libérer la vbp de tous ses calculs ou si l’on n’en est pas sur, poser une prothèse double queue de cochon 10F. Chez les vieillards, la perméabilité est assurée (autour de la prothèse et non dans celle-ci) pour des mois ou des années.

En cas de gastrectomie :

Le Péan ne pose aucun problème particulier.

Dans le Polya, il est bien rare qu’on puisse cathétériser l’anse afférente.

Dans le Finsterer, préférer un axoscope. On peut tout faire avec un gastroscope, sauf poser des grosses prothèses, ce qui nécessite un coloscope. Le duodénoscope est difficile à faire descendre et mal adapté à l’anatomie inversée. Préférer les dilatations aux sections qui peuvent se faire assez facilement à l’aiguille sur petite prothèse matérialisant l’axe du cholédoque.

BIOPSIE DE FOIE :

Il faut d’abord une bonne indication. Ne pas la faire quand elle ne sert à rien mais ne pas hésiter à la faire quand elle est utile et à la répéter, en particulier quand on sursoit à un traitement et que les tests non invasifs sont inquiétants ou dissociés.

Première règle : faire un repérage le matin même, en position de ponction (décubitus, main droite sous la tête) en notant sur la peau et le dossier le point de ponction optimal et la direction pour éviter les autres structures, et, en particulier, les gros vaisseaux.

Je ne vois que des inconvénients à l’AG, sauf chez les sujets pathologiquement craintifs. Patient ayant mangé (ne serait-ce que pour vider la vésicule).

Je débute par une injection de Xylo 1%, 20 ml, en injectant à mesure de la progression dans la paroi. Respiration ample. On enfonce progressivement l’aiguille en injectant (attention aux côtes), jusqu’à perception du crissement glissonnien. Injection de xylo dans le péritoine, puis en apnée neutre, infiltrer la capsule en 3 points superposés. Vider le reste de la seringue dans le péritoine (sort facilement et ne revient pas) .  En effet, il est fondamental de ponctionner la zone qui a été anesthésiée !

Attendre 3 mn au moins, puis inciser la peau avec le bistouri. Vérifier l’étanchéité de l’Hépafix (rouge) après y avoir mis de la Xylo. Enfoncer l’aiguille jusqu’au péritoine. Vider la seringue sauf 1 cc, aspirer. Rien ne revient : on est donc dans le péritoine. Ce complément de Xylo permet d’améliorer l’anesthésie de la capsule à distance. Demander au patient de se remettre en position respiratoire neutre. Enfoncer très vite dans la direction pré-déterminée, en maintenant la dépression. Vider l’aiguille sur l’enveloppe des gants, ce qui permet de récupérer facilement le ou les fragments à fixer immédiatement dans le formol. Dld 3h puis au lit jusqu’au soir et si tout va bien, repas.

Il est aussi possible de faire, au cabinet,  une cytologie avec, souvent, une microbiopsie, grâce à l’aiguille de Westcott. Celle-ci présente une ouverture latérale qui autorise le plus souvent un prélèvement histologique en plus des amas cellulaires cytologiques. L’aiguille est très fine ( <1 mm) et très souple, ce qui lui permet de suivre les mouvements du foie pendant la respiration lente. On repère la zone à prélever, puis le meilleur abord et, enfin, la meilleure position pour suivre, en échographie, l’aiguille jusqu’au point choisi. L’examen débute par l’injection d’anesthésique local dans les zones sensibles. On enfonce ensuite lentement l’aiguille, sous contrôle échographique (pas toujours facile : je la brosse au besoin avec du scotch brute stérile), jusqu’à la zone à prélever, au centre s’il n’y a pas de nécrose et au bord dans le cas contraire et on aspire ensuite avec une seringue de 20cc, avec un mouvement d’aller et retour sur environ 1 cm. L’indication porte sur le diagnostic de malignité et son type.

Le patient retourne immédiatement chez lui, se repose et téléphone au moindre problème.

Quand la visibilité est bonne, on peut appliquer la même méthode pour le pancréas, s’il n’y a aucune possibilité curatrice.

Mis à jour le 21/02/19